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在美国作医生的经历 @ 4/1/2008

分享有理【转帖】
“就请代劳,所谓有话送给知人 ”

                          ————小樵
转自:丁香园

年前被《在美国作医生的经历》一文深深吸引,可惜不全,到处搜索而不得,后来知道在一国外网站,可惜被屏蔽了,年后与在美国的同学联系,请他下载转发过来,后来在某一网站上与小樵先生联系上了,问可否在丁香园上发表。回复道“就请代劳,所谓有话送给知人 ”。应该是授权的了。小樵先生有很多文章,除以上《经历》外,尚有游记(国内和国外的),萨斯系列。非常敬佩小樵先生。鉴于一些众所周知的原因,不做感叹和评价。想来小樵先生发表文章,也是为了交流,希望对大家有益,也不枉俺这寻找求人转帖的一番辛苦努力


蓝色行动——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  今年夏天,通过医生考试第三部分,我晋升为资深住院医生。资深住院医生做二线值班,是医院指定的蓝色行动指挥者。整个医院无论那里,一旦有病人出现危重情况需要抢救,第一位发现情况的人要立即向医院总机报告启动蓝色行动。所有的蓝色行动BP机全部会被立即触发,扬声系统也会同时播送执行蓝色行动呼号。蓝色行动的病人一定是心跳呼吸骤停等紧急情况。抢救这样的病人,刻不容缓,总动员来的抢救组成员十几双眼睛都盯着指挥员。指挥员必须在几秒钟内判断病情,发出命令,而其他人则不能有丝毫停留地执行命令。

    携带蓝色行动BP机的24小时里,总处于半紧张状态,这个小机器随时都可能响起来呢。所有的抢救指南都已考试多次,但未经实践心中总不踏实,唯恐临时忘记某一条。最后干脆将这些指南做成卡片,随身携带,以应不时之需。每次从上一班同事手中接过这个BP机,先检查一下是否充着电,然后总要下意识地检查一遍这些卡片。马虎不得,这也许关系着某个人的生死,同时也许关系着你医生职业的未来。

    第一个星期过去了,平安无事。在我值班时,一次蓝色行动也没有,大部份时间是躺在值班室床上。一般情况,下级住院医生会打电话与我讨论的。可是越是没事越让人没底。每次戴上这个BP机,对未知的不安与对验证自己能力的盼望总好象怀兔,左右不时的踢蹬一下。

    这一天傍晚来到六楼咖啡厅准备用餐。刚刚坐下,扬声器里传来总机接线生无表情的女低音:“蓝色行动!蓝色行动!12楼北21床!”紧接着,BP机也尖叫起来。我推开盘子,一跃而起,不敢等电梯,从楼梯上以最快速度赶往12楼北。

   

护士塞丽已经在做心脏按压。我一举手:“我是蓝色行动指挥。大家安静。怎么回事?”实习医生接过按压,ICU护士把心律监护仪接通。塞丽喘息着向我报告:“81岁男性,糖尿病,冠心病。发现病人呼吸急促,紫绀,无脉搏。”“病人是克比先生。冠脉搭桥术后十年。慢性肾功能衰竭,昨天因血压低而耽误透析”,住院医生补充道。

“电解质紊乱?心肌梗死?”听着报告,这些问题在我脑子里闪现着。监护仪上显示心室纤颤信号。“电复律,300焦耳!”我发出命令。

两个大电极按在克比先生前胸。“全部闪开!”持电极的住院医生大喊,然后一揿红色的按钮。病人肥胖的身体猛地一跳。仍然室颤。

“再复律,360焦耳!”

“再复律,仍然360焦耳!”

仍然无效。

“继续心脏按压!气管插管!100%气袋给氧!股动脉穿刺,送血气,22项血化学常规加镁离子浓度!开辟第二条液路!1mg肾上线素推注!”

大家各自执行命令。仍然室颤。

“360焦耳再复律!75mg利多卡因推注!”

病人颜色转向粉红。显示器恢复了窦性心律,但早搏频繁。

“血压80/P,脉搏50,双侧有呼吸音!”实习医生喊道。

“血PH7•0,氧分压46,二氧化炭76!钾离子7,镁小于1!”实验室报告也回来了。

正如所料,高血钾伴低血镁。两者都能导致心律失常。

“10%葡萄糖酸钙10ml静推!利多卡因50mg二次静推接每分钟1mg滴注!硫酸镁1g静注!炭酸氢钠1管推注!”

病人颜色已正常,眼皮稍稍动了一下。

“12导联心电图排除心肌梗死!心肺X光片排除肺水肿!转往加强病房!”我发出了最后一道指令。

抢救工作持续8分钟,病人无脉搏不到5分钟。病因可能是心肌梗死或是肺栓塞,也许只是单纯电解质紊乱导致严重心律失常。接下来还有许多事情要做,但那是ICU人员的事。蓝色行动的紧张抢救已经成功。在病历记录上签好字,我长出一口气。得敢紧去咖啡厅,否则一关门,今儿晚上就只能用土豆片充饥了。

一小时后,我去ICU探视情况。ICU里很安静,病人们的心跳在中央监视屏上发出嘟嘟的声音信号听得清清楚楚。ICU的主治医和值班的住院医都在克比先生床边。因长期接受血透析,外周静脉回流不好,他们又建立了左锁骨下中央静脉通路。心电图显示前壁小面积缺血,是否心肌梗塞还不一定。气管插管边接着呼吸机,吸入氧浓度仍需60%,但动脉血氧饱和监测的读数持续跳动在94%以上。股动脉插管显示血压稳在100/60。心电监护上是稳定的窦性心律。两个输液泵开着,但不需要任何升压剂来维持血压。克比先生身上共插着5根管子,通过各种线路连接着许多机器和仪器。ICU主治医走过来和我一起看着这些协助和监测着克比先生生命活动的机器。她说,“干的好,乔医生。”

克比先生的家属已经赶来。儿子汤姆凝视着他的父亲。那张脸上,固定气管插管的胶布盖住了鼻子以下,眼睛闭着,但没有一点呼吸窘迫的迹象。我向主治医生叙述抢救的过程,稍稍提高声音,想让家属们也听到。我强调整个抢救组成员都非常尽职尽力。然后,安慰地冲汤姆说,现在情况已经稳定下来。

汤姆缓缓地转过身来向着我,一双蓝眼睛看着地面,没有什么表情。他黄胡子盖着的嘴巴嚅动着,淡淡地说:“你要是让他这么去了更好些。这些年他一直在受罪。他的活动就是住医院。他基本上连在了机器上,透析,人工通气…。“

然后,汤姆转身走开了。

这次蓝色行动使我相信自己是个好医生。整个过程中,我表现得沉着冷静,反应迅速。每个判断,每项处理,就连每个药物的剂量都应用得即时而准确。回想起来,应该对自己满意。做为医生,我做到了应该做的一切。现在,听了汤姆的话,我开始感到茫然。真的,我和同事们把克比先生从死亡线上拉了回来。

可是拉回到了哪里呢?

从医学角度上讲,克比先生的生命反映在血压,呼吸,心律等生命指标上。这些数值都在正常范围之内。在汤姆的脑子里,想的可能是他父亲近年来疾病缠身的痛苦,也许还有儿子对父亲的怀念。很显然,在汤姆眼里,克比先生的生命是非常地不正常。克比先生此刻没有知觉,谁也不知道他是否还能够恢复知觉,也不知道他是否能够脱离这些机器。

但是如果人有灵魂的话,看着自己在金属机器维持下的躯体会怎么想呢?会希望医务人员乃至周围人等为他作些什么呢?我想答案一定来自医学之外。

□ 寄自美国
刊登在 2001 华夏快递 kd010825.
发布于 4/1/2008 20:36:24 | 评论:22
小毛 @ 4/1/2008 20:43:37
告别罗宾逊主教
             ——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  那是八年前夏末秋初的一天,是基督教里一个重要的日子。我不懂基督教,因而记不很清楚。但是我的病人,罗宾逊主教,选择在那一天告别人世。罗宾逊先生是个教士。他在世时,我随大家称他为神父。但用中文谈起他来却觉得罗主教更来得亲切和令人尊重。

  罗主教住在九楼南11床。九楼南是VIP病房,都是单间单元带浴室,允许家属陪伴。护士和病人是一对二,照顾得非常周到。罗主教在数月前诊断患有肝癌。教会将他从巴西亚马逊河流域的传教处接回,安排住进芝加哥这所医院。那时我刚开始做住院医,第一个月病房轮转,分管10张床。

罗主教是我管的第一拨病人之一。

  第一年的住院医叫R1实习医生,负责自己病人的一切具体事项。每天要在八点半早查房之前完成自己例行检查,把每位病人的情况,所有的化验和其他诊断检查结果总结好,订出计划,报告给上级医生,征得同意后再去具体实行。这样每天头七点就得去看一遍所有的病人,往往需要将病人唤醒问诊体检。医生紧张,病人也不乐意。

  罗主教差不多具有所有晚期肝病的典型体征。肤色黯黄,口唇紫暗,腹涨如鼓。严重的营养不良使肌肉萎缩,皮下水肿。因为失去合成凝血因子的能力,无论什么微小的创伤都会造成大片淤血。这样的患者真正病入膏肓,医生早已无力回天。病人由于精神肉体的巨大折磨往往变得难以应付。有人精神崩溃,极度抑郁。有人愤世之极,动辄恶语伤人。也有人变得象个惯坏了的孩子,无论怎样都无法满足他的无休止的要求。管这些病人,每天早上的例检都是一场心理挑战。

  可罗主教却是例外,那形同槁木的躯体下包着一颗金子般的心。我每天早上匆匆赶去时,他多半早已醒来,总不忘问侯早安。无论对谁,他浮肿的脸上几乎总挂着微笑,从不为难人。人生活在社会里,生活工作难免有紧张压力,常不自觉地显露在脸上。罗主教风烛残年,但那蔼然的微笑反映出他平和的心境,反而给周围人以安慰,有时使健康人都惭愧。

  罗主教早已立好遗嘱,他的医疗状态是DNR(DO NOT RESUSCITATE),如有心跳呼吸停止,休克等情况,不要抢救,不要用药物或是机器人为他维持生命。医护目标是安慰治疗,只求减轻痛苦。这样,主要医疗手段就是吗啡。吗啡是镇痛镇静的最佳选择,但过量吗啡会造成严重呼吸循环抑制,致死原因是血压过低和呼吸停止,现在已成为安乐死的标准用药。管理吗啡治疗,医生要做的很简单,就是调整剂量,达到镇痛的同时防止后者的发生。作为主管医生,我恨不能为罗主教多作些什么。

  有一天,住在芝加哥的北美红衣大主教要来看望罗主教。这位大主教德高望重,在教会内外权力影响都很大。他自己也身患癌症,卧病在床,不久人世。他的出动乃是媒体追踪的目标。知道他要来,医院的多位大人物纷纷莅临九楼南。我已被上级医生关照多次,科主任也亲自来查看过病历。就连护士们也都比往日盛装,也许会在电视上露面,或许能得到大主教的恩泽。

    我的心中甚不以为然,倒不是因为平添了许多跑腿的差事,只觉得这和在中国首长视察又有何异。但事关我的病人,身为主管医生,我当然责无旁贷。
  这天直到下午,还没把一天的常规工作做完。九楼南护士台又传呼,说是罗主教要见我。我有些意外,因为罗主教从未主动要求过什么。我匆匆赶去,一路构思着安慰的话。罗主教见面先是道歉打扰,然后提出要做一次腹腔穿刺。原来他的教服因为腹腔积水已不合身。他的口气仿佛是个做错事的孩子,表情使我想起要去见毛主席的红领巾。我稍稍犹豫,因为他的凝血功能不好,最好先输些冷冻血浆。可要等着配置输液,腹穿就差不多是第二天早上的事了。我决定为罗主教冒点险。我吩咐护士准备6个1升的负压瓶,搬椅子坐在床前。要抽掉6升腹水,接近生理承受的极限,何况罗主教体质已相当虚弱。一定要慢,至少得一个小时吧。针头穿进紧绷的肚皮,暗红色的腹水喷涌出来。一看就是恶性,而且腹腔压力已相当高。我调过身,坐在床上,想挡住罗主教的视线,以免他看见自己身上流出的恶水。

  罗主教却看出了我的意图。他拍拍我的肩膀,说:“你是个好医生。”

听了这话,我的眼泪几乎夺眶而出。那第一个月的住院医生生活几乎已让我自信心崩溃。离开医学院已经十年,一直作科研,临床经验为零,不熟悉美国医疗系统,语言半通不通。我一直在竭尽全力,每天都要工作10小时以上,晚上还要再看2-3小时的书,这样也就将将地勉为其难。但是医院要的是能用的医生,不能指望有人会体会你的处境。说实话,自己也开始怀疑是否能作下去。这是我听到的第一声赞誉,何异于久旱禾苗骤逢甘露。

  我说声谢谢,假装埋头在操作上。罗主教跟护士还有一位陪伴的教士聊天,我有一搭无一搭地应着。不知不觉,5升多腹水抽完了。那天晚上,红衣大主教来看望了罗主教,还为九楼南的病人一一作了祝福。而罗主教居然能够走出病房,几乎全程陪同。第二天,人人都仍然兴奋不已。可不是,红衣大主教乃是北美大陆离上帝最近的人,而这位最能代表上帝的人头天晚上就在这层楼上留下足迹信息。看到大家包括罗主教高兴的样子,我的心中也开始重新蓄积起几分自豪。腹腔穿刺虽不复杂,但对晚期肝病的低凝状态,却有相当的危险。要按常规处理罗主教就无法在那天晚上穿上教服,更不可能下床走路。尤其是科主任亲自打电话给我,说是大主教对罗主教得到的治疗非常满意。

  我在感情上自然而然地对罗主教多了几分亲近,有空儿常去盘桓一下。原来罗主教很有一番经历。他从神学院毕业便去了巴西亚马逊河下游的热带雨林里向土著传教,一呆就是41年!去时大约还有些行李,回来却只有一身病痛。他没家没业,正仿佛鲁智深赤条条来去无牵挂。没听说他有什么非凡动人的事迹,但我相信,能从世界最发达富庶的地方到迄今交通通讯闭塞的地方呆上41年,足以说明罗主教的为人和事业心。他是教士,他的事业当然是传教,他为此献上了毕生的精力而不求回报。我没受过宗教薰陶,看到道貌岸然的人们慷慨激昂或是温柔委婉地称自己是主的仆人常常忍俊不禁。可我对罗主教的为人却是肃然起敬。

  我们在社会主义中国长大的人听惯了感人的话,给我醍醐灌顶感觉的有两句。一说,人的一生不应该虚度年华,不应该因为碌碌无为而悔恨。这样,回首往事时他就能说,我的毕生精力都献给世界上最壮丽的事业了。这是一个对理想境界的抒情描述,并不容易做到。什么是最壮丽的,各人自有各人的见解。但人有理想有目标,才有动力,才活得充实。还有一说,一个人作件好事并不难,难的是一辈子作好事,一辈子有益于人民。人民是虚,人却是实。什么是好事,各人也是自有评说。人常常难免做些只有他自己才会认为好的事儿。然而,只要不拘泥定义,这两句话岂非罗主教的写照。

  罗主教的健康却是每况愈下。肝癌患者平均寿命只有6个月,罗主教已经到了时候。他越来越多地处于昏睡状态,但醒来时仍能得体地对话。他知道自己日子不多,开始向周围每个人反复表示,希望能在那一天告别人世。

      对于一位行将就木的人,没有人会苛责为什么要选日子。实际上,大部分人都对自己的末日完全放弃选择权。但罗主教周围的人都有一种默契,希望他的心愿得到满足。他的血压已经很低,已经很少进食。可是能否正好在那一天去世,却是谁也无法回答的问题。离开那天只有三天,罗主教的血压已在休克水平。即使苏醒时,也似乎失去了定向能力。他的唯一亲属,远房侄女玛莎,一位年轻的教授,提出给罗主教输液。充足的体液是维持血压的基本因素。但在这种情况下,输液等于是人为地维持生命,严格讲,是违背DNR状态。但医生的本职或本心是延长寿命,因此玛莎的要求没有任何阻力。

  那天前一天下午,玛莎要求和医生面谈,希望能加大吗啡剂量,帮助罗主教实现心愿,也就是在第二天去世。因为基督教义遣责自杀,玛莎特意邀请了一位神父一同出席,无非表明无论亲属和教会,大家都希望满足罗主教的心愿。可对医生这却是一件非常棘手的任务。那时密执安州刚把一位协助癌症患者安乐死的医生起诉并判有罪,罪名就是协助自杀。罗主教的具体清况实在也就是一两天的事儿,实在不能算自杀。但主治医生不能明说,只答应第二天把输液停掉,然后看清况再说。

  第二天早上我5点半就去上班,因为中午全科大查房,讨论我的一位病人。这是我第一次在全科报病例,多少有点紧张,想早些处理完常规工作。
    那天早上阴云密布,车过湖滨高速,密执安湖上不见日出时的朝霞。湖水沉暗,在不远处便与乌云融成雾茫茫的一片。我的心情也是严肃和说不清,不知道罗主教会怎么样,不知道什么是医生该作的和能作的。和往常相反,我看完别的病人最后才去九楼南。玛莎和一位神父都守在罗主教的屋子里。输液已经在半夜12点停止,但罗主教的清况却相对稳定。他的血压虽低,神志倒还清醒,居然说,早上好。我也用微笑回答他脸上那分明的笑容。

  突然闪过一个念头,我问道,“肝区疼痛厉害吗?”

  罗主教回答,“是,一阵阵剧痛。”

  我说,“好吧,我把吗啡改为连续点滴。”

  我看看玛莎,她和那位神父都严肃地点点头。

  我摸摸罗主教的手,说:“GOOD-BYE!”在我心中,实实在在是这话的原意,MAY GOD BE WITH YOU。这是确确实实的告别,因为吗啡剂量再增高,呼吸循环抑制在所难免,这可能是罗主教在人世听到的最后一句话。

  我转身出去,开下医嘱,吗啡静点,每小时5MG起,可加倍。然后在每日病情记录上写下,因吗啡剂量已不足镇痛而改为连续静脉点滴。这是我第一次未经上级医生写下的重要医嘱。

  为此,这一天我都非常紧张,我只是个实习医生,不知上级医生会说什么。再加上大查房报病例的兴奋和兴奋后的松驰,一直到傍晚下班前才又回到九楼南。一看病历,我心中一块大石头落了地。两位参与罗主教治疗的主治医生都在我的医嘱上签上了他们的名字,而且一反常态,他们都没写自己的每日病情记录,而只是在我的记录上签名同意。

  我去看罗主教。他的血压已经测不出,脉细如丝,气息微微,大约超不过一个钟头了。

  玛莎站起来,紧紧握住我的手说谢谢。然后她随我到楼道里,一下子趴在我的肩上哭了起来。我没出声,只是拍着她的后背以示安慰,任由她的鼻涕眼泪抹在我的白大衣上。我们都是凡人,无法确定自己的行为是否正确,这番交流使我们相信我们各尽所能为将逝者作了些我们觉得应该作的事。在生与死两个世界的边缘,无论种族,宗教,性别,年龄,活着的人都是站在一起的。

  下班的路上,一天的雨已经停止。夜幕降临,芝加哥大都市已是华灯初上。雨水洗过的路面反映着灯光,显得干净而有情调。落日余辉使得天空还很明亮。湖滨高速在市中心急转弯前,笔直地向汉考克大厦而去。大厦顶上有一大片浮云环绕。两根白色的天线杆穿出云上。云上边被晚霞镶出金红的边,正象是西游记里大仙们往返的祥云,在天上人间之间相接。我想,这云一定是到人间迎接什么的。我祝愿罗主教在西归的路上走好。

□ 寄自美国
刊登在 2001 华夏文摘 cm0111e.
小毛 @ 4/1/2008 21:00:27
伦道尔太太的感恩节——在美国做医生的经历
                •小 樵•
  旧金山海湾的南湾有一个圣玛台欧县,依山傍水,风景宜人。这里地处矽谷,人杰地灵,各种公司如雨后春笋般一个接一个,而且像肥皂泡一样一吹就大。经济繁荣必然给社会带来影响。税收增加使县政府财政充足,拨款在郁郁葱葱的圣玛山上翻盖县医院。2000年夏天,我在那里做过半年肺科主治兼加强病房指导员(ICU DIRECTOR),从而结识伦道尔夫妇,度过了一个难忘的感恩节。

  伦道尔先生住进ICU时是凌晨5点多。伦先生79岁,患有肺气肿。这次感染肺炎,并发脓胸。菌血症引起感染性休克,继发多器官功能衰竭。最严重的是肾功衰造成严重酸血症加高血钾。高血钾会引起心律紊乱和心跳骤停,美国执行死刑便是静脉注射钾。ICU夜班当班是个斯坦福的资深住院医。他接下伦先生,便立刻向家属发出病危通知。我8点上班,一进医院就听见扬声系统呼叫蓝色行动。赶到ICU,只见伦先生全身抽搐,皮肤青紫。各种监测器警声大作,显示心室纤颤。室颤时有效循环等于停止。失去供血,脑细胞缺氧反应造成类似癫痫发作。一通紧张抢救,控制住情况,我坐下来阅读病历。

  只见上边写着,感染性休克死亡率高达30%,此后每一器官系统衰竭增加死亡率约15-20%。这是根据文献统计,一点不错。可要是照搬书本,伦先生的情况完全没治。仔细想一下,多器官系统功能衰竭的最常见也最严重的表现是成人呼吸窘迫综合症,其特征是无明显原因而发生双侧肺水肿。夜班医生按肺水肿处理,限制入液量。但伦先生虽有肺炎,X-光显示肺实变只限于一侧,因此情况有所不符。如果伦先生严重脱水加上感染,两者共同引起休克,使器官灌流不足,也可能造成类似情况,但治疗原则和预后却不一样。另外说,既然病情已重到没治,怎么治也就不可能再使病情加重,所谓死马权当活马医。于是我修改了医疗方案,把输液速度加倍,吩咐护士通知家属和我见面,然后去看别的病人。

  3天过后,伦先生情况稳定,渐有起色,却一直未见家属查询。我问护士怎么回事。回答说家属天天都在,但是不想见医生。我有些意外,但反正病情见好,也就没深究。

  这天上午给伦先生作了胸腔插管引流脓胸,技术员把X-光片送错了地方。下午又回到ICU去看片子,只见引流后,肺通气明显好转。正要离开,从伦先生床边站起一个人,向我走来。她身穿黑呢子半长大衣,上面锈着红花镶着金边,头发向后梳成一个大髻,脸上粉腮如霜,嘴唇抹着玫瑰红,金丝边眼镜后面一双灰色的眼睛,眼神坚定而堆满笑意。她向我伸出手来,说:“我是伦道尔太太,感谢你救了罗伯特。”

  我吓了一跳。因为没戴眼镜,看成个中年妇女,以为一定是伦先生的女儿。要不是见她步履略显艰难,无论如何不敢相信这是位老太太。为掩饰窘态,我赶紧想给她讲解伦先生的情况。

  伦太太一挥手打断我:“我不懂医学,说了也没用。护士给我讲过你的
医术和为人。我只想让你知道我的感激,其它你只管照你觉得该做的做。我打911送他来时,急诊室告诉我他活不过当天。收到病危通知,我便联系了傧仪馆。”

  我说,“谢谢您的信任。但伦先生病情的确很重,而且他已经79岁了。”

  伦太太微笑,“我已经83岁了。”我自知失言,陪笑离开了。

  此后3周,伦先生归我管。也是难得,他的情况一天天好转,心,肝,肾功能逐一恢复,血钾保持正常。他身上的管子一个个拔去,连着的机器一个个减少,越来越像个活人。可虽然他的肺炎和胸水已基本消散,呼吸衰竭却不能彻底纠正。每次试图减少通气机支持程度,伦先生便心跳加快,呼吸急促。很显然,这是他肺气肿和重病后肌无力的综合表现,虽然可能恢复,但一般要6-12个月。我叫社工给伦先生找个能管理长期人工通气病人的护理院。

  伦先生神志已有所恢复,可以在椅子上坐上个把钟头。伦太太每天下午3点左右前来探视,总打扮得齐齐整整,说是为了不让罗伯特失望。ICU的护士别出心裁,每天快到3点便将伦先生搬到椅子上,面向ICU大门而坐。伦太太蹒跚而至,伦先生便满脸是笑。我应邀去参观过一次鸳鸯相会,的确温馨好看。

  社工人员奔走一个星期,为伦先生找到两家可以接受他的护理院。一处是公立,完全接受社会福利(MEDICARE),公共汽车可直达。另一处是私营,社会福利以外,病人要自行负担一部分费用,而且较远没有公车。伦太太已不能开车,计程车往返要50-60美元。不想看过两处,伦太太却拒绝转院。社工护士轮番谈过,伦太太干脆拒绝和社工说话。

  社工没辄,找我去说服伦太太。我是主管医生,又是ICU负责人,推脱不掉这场让人头痛的谈话。拖了几天后去见伦太太,先介绍一番伦先生的状况,然后强调伦先生现在的治疗方案中已经没有什么真正的医学问题,上一个星期,病历上没一条正式医嘱。剩下的就是补充营养,调理恢复。总之伦先生已不需要住在ICU,但普通病房不能管理人工呼吸,因此应该转院。

  伦太太说想让伦先生在我管下再恢复一段,好快点脱离通气机。

  我解释说,短期内完全脱离机器的可能性不大,而且各处医生学术标准都是一样,那里一定有够格管理通气机的医生才会接受这样的病人。我告诉她,ICU都是重病人,待在这时间太长,也许反而会传染上病。

  伦太太没了借口,变得非常沮丧,道出实情。原来伦太太年轻时,全美国到处跑推销RUBBERMAID产品。伦先生坠入爱河,辞去工作,专为她开大棚车。伦太太曾是联网推销的能手,成功经验上过电视。老两口没儿没女,浪迹天涯,浪漫一生。不到60,认为积蓄已足,提前退休。定居在圣玛台欧,租下一套顶楼大公寓,准备安享晚年。把流浪改为旅游,范围扩大到了全世界。不想矽谷经济奇迹,吸引全国全世界的高人潮水般涌来。

湾区房价飞涨,地主们更是当仁不让,房租跟着腾飞。退休20多年,伦家房租已翻了两翻,每月近3000美元。退休的人坐吃山空,好在老两口的开销就是衣食住行,勉强还可应付。如今面临选择,伦太太不喜欢那公立护理院,不忍心把老伴儿送去。可要去私立,每月自付部分再加上往返交通,又是几百上千的额外花销。伦太太捉襟见肘,难以负担,因此犯难。

  听了这话,我深有同感。身为矽谷里的无房户,知道每月几千房租给人心理负担甚至超过经济负担的滋味。可是伦先生已在ICU住了6周多,每天光是基本床费便是1000多。像现在这样情况稳定,MEDICARE几乎肯定拒付,所有开支都会变成医院自己负担。我只好实话实说,告诉伦太太社会资源要大致平均分配,一个人无缘无故占用太多,可用于他人的也就自然而然地减少。

  伦太太听了这话,木呆呆地看着我,说:“我倒没想这一层。”

  家属会后,我心里很不是滋味。这世上投机钻空、假证真作、装疯卖傻,在MEDICARE大锅饭里混事发财的病人和医生多得是。缠不过这些无赖的人,我自己也昧心地给人开过假证明。看了伦太太的反应,我只觉得可叹,道理只能讲给懂理的人,因而约束的也都是好人。可惜我所处的位置又不能不这么说。

  会后伦太太同意签字,当晚伦先生便转去了私立护理院。第二天上班,不见了伦先生。每次走过一号床,心中都不勉愧疚,觉得是我把伦老两口踢出门外。我小时候有次病重,母亲背我赶到医院。那医院墙上大书救死扶伤,为人民服务,可押金不够,竟被拒收住院,几乎耽误。为此至今母亲余悸未消,提起XX儿童医院便咬牙切齿。在美国,医院可以尽情发帐单讨帐催帐,但无论对谁,如果病人不同意是决不能推出不管的。伦太太若坚持不签字,谁无论怎么头痛讨厌,拿她也没办法。我如今点透红尘,拿没人讲的理将了两位老者的军,过了好长时候,仍不能释怀。

  几个月后,感恩节将近,节日气氛渐浓。一天,DRAKE超市外卖给ICU送来一盒玉米面包。上面有个卡片写着,送给Q医生和ICU护士们,属名伦太太和先生。护士长一定要我尝尝,然后告诉我说,知道吗,伦先生已经出院回家,伦太太在DRAKE打工包火鸡!

  我的心中一震,不禁百感交集,想象不出伦太太高贵的气质穿上工作服打工挣钱是个什么模样。人的一生难免遇到坎坷,跌倒爬起来继续前进永远使人敬佩。可叹矽谷经济繁荣带来很多人的富裕,具体到伦太太却是83岁高龄重挑生活重担。我不知道包火鸡能挣多少钱,能对伦家的生活起多大作用。但伦太太一定是鼓足勇气,放下架子,想方设法维持她的生活。她完全可以换个小点的公寓,但她骄傲地不降低自己的标准。她也可以把先生送去公立,实际上伦先生当时的情况无论在哪儿都会逐渐好起来的,但她要让自己的亲人在力所能及范围内活得最好。她不坐叹世道炎凉,不哀鸣黄昏迟暮,老来无靠,而仍然选择依靠自己,如此高龄,重新开始。不敢论及别人,反思自己七尺男儿,考医生做医生虽晚,也不过人到中年,便觉得年龄已大而放弃学术追求,岂不惭愧。

  这天下班,绕道来到DRAKE。DRAKE店里富丽堂皇,灯红酒绿,进出的顾客也是个个昂然,提着精美的货袋匆匆来去。伦太太没在班上。火鸡专柜当班的男士彬彬有礼地问能为我做什么。我一时语塞,不知自己来做什么,于是买了只火鸡回家。我家没人爱吃火鸡,何况这里的东西比别处贵出几倍,但是人情社会之中任何东西的价值又岂是仅因物质而定的呢。

  一个月后,我辞去了圣玛台欧的位置,回到大学里当教授,少拿钱多干活,总归争取为人类多做贡献吧。

  当年七七级大学里,曾有小诗一首,调侃老大哥老大姐同学,稍稍改动抄来如下,可惜伦太太不懂中文,也不会读到《华夏文摘》。道是:
  鬓发如霜志好强,而今重越路途长。
  此老人老心不老,端庄严肃敬满堂。
□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0202a.
小毛 @ 4/1/2008 21:04:23
艾克斯教授的传说——在美国做医生的经历
                •小 樵•
  初见艾教授是十多年前,在母校8楼阶梯教室。当时我是生理研究生,跟着导师搞肺循环缺氧。我们学校各所每届百十来研究生第一年都集中在8楼教室上大课。那时***后不久,乍暖还寒,伟大领袖仍被挂在黑板上方,神采奕奕地关怀着同学们天天向上。在那间教室的讲台上,各科老师们弹掉身上的粉笔末,辛勤地给学生灌输知识。一年下来,终于让我们明白,美国原来是个科学发达,领先我们许多的地方。

  所里开始常有西方来客,大多是老师们去过的实验室老板。每有学术报告,一楼外宾室总关着的磨砂玻璃门便透出灯光。作报告的外宾大都西服革履,宽条领带搭在大肚子上,营养过剩的红脸和脸上的金边眼镜一起在灯光下发亮。而我们中国的老师学生,无论从经济或精神上讲,还都只穿得起灰蓝的中山装。每去听讲,诚惶诚恐地想吸收些国外先进经验,然而往往却是灰心丧气地回来。学英语下功夫不少,听报告肯定能懂的一般只有Good mornig或是Good afternoon。

  艾教授的报告被安排在8楼阶梯教室。海报贴出,演讲人是美国S总医院肺科主任,主持人则是我们大内科主任亲自出马。早听说在美国医生是不得了的身份。如今来个真人,还是大医院的主任,岂同小可。提前十几分钟到场,却只能在最后一排站着。看见一个外国人站在那个熟悉的讲台上,颇令人耳目为之一新。

  艾教授身材颀长,栗色短平头,脸庞清癯,微蹙的眉宇在深眼窝长鼻子上方聚集起一团智慧和严肃。浅灰条粗白衬衣挽着袖子,领口敞开,精干利落,一身的学者风度。像所有好的演说家一样,教授对自己所讲的内容成竹在胸,报告字正腔圆,语调缓慢,务必争取让人听懂。而他讲的,竟然就是肺循环生理。

  那是我第一次听懂英文报告,又是由众骛所驱的大人物用我怎么也学不好的美国口音讲我在搞的东西,心驰神往可想而知。讲到高潮处,艾教授身子微微前倾,两手伸出,缓缓地在空中比划着说,“就这样,肺淋巴液沿着一个静水压差向肺门汇集。”也许我的眼睛开始近视或有点散光,听着报告,分明见到主席像下教授头上,出现了一圈驱不散的光芒。我的思绪也就随之变作一滴肺淋巴液,随着艾教授的手势,缓缓地向着肺门流去。

  十几年后,我录取到J大学S医学院作肺科临床研究生fellow
)。JS下属三大医院,其中之一,便是S总医院。没到之前,我便要求把我的门诊设在总医院,以便经常能见到自己尊为启蒙的教授,早晚面聆謦kai(亥+欠)。谁知艾教授已是半退休,每年只是春天来上班,作一个月主治医生。FELLOWSHIP七月开始,前边多半年竟没得见教授一面。好在学校政策给超一流大人物保留办公室,每次经过那间总关着的办公室,总不免要看看门上艾教授的名字,庶几排遣一下心头寻隐者不遇的怅惘。

  到了JS大学才知道,艾教授乃是一个传说,崇拜者远不止一个中国学生。艾教授参加的大查房一定座无虚席,其它科的主任级医生都会来听。教授是世界领先的心血管所资深研究员,呼吸心肺许多领域都有涉足,且都有建树。他当过ATS主席。这ATS全名为美国胸腔学会,每次年会,世界各地心肺界精英参加者逾万。艾教授和另一肺科巨擘Y同为权威呼吸教科书的主编。这书上下两册,各有一块半砖头厚,已再版三次,肺科中人称之为XY。要想通过美国肺专科考试,这本大部头要基本烂熟心中。这部书一百多位作者,全都是肺科各门的顶尖级高手,一起会师在XY旗下。艾教授的权威,自是不在话下。

  艾教授的传说还不止于学问和医道。他年轻时到LA作报告,与E女士触电。艾当时只是个襄教授,E女士却已是LA大报的得奖记者,且桃李无言,其下早已成蹊。艾教授不坐叹花落他家,请出6个月学术假,来LA大学作客座。结果不过3个多月,碧文丽山上的E女士便成了S湖畔的艾太太。好莱坞阵中名流如云,艾教授却能匹马单枪如入无人之境,虏美而归,子龙一身都是胆也。大抵人生知难而进,有志者事竟成矣。

  二次见到艾教授是在ATS年会上,我已做了10个月的fellow。往年到会,是科研人员。此次前来,是临床医生。心中感觉,窃比作衣锦还乡。见到艾教授,以为他乡陡遇故知,心跳猛增大约在200次以上。不想艾教授听了我的自我介绍,眉毛稍稍一扬,说:“他们今年从中国招了个人?”原来教授当年到中国讲学,完全没有启蒙的意思。

  艾教授语气中不加掩饰或掩饰不住的惊讶,透露出他对JS乃至整个美国肺科领域前途与质量发自内心深处的忧虑。也是难怪,JS肺科一届6个fellow。我们这拨除我之外,其他5位简历加在一起,教育栏下,本科,医科,住院医三级训练,哈佛,杜克,JS大学,这几个字眼反复出现达10次以上。看了教授的反应,一盆凉水泼得我好生没趣之余,又深深为自己使景仰多年的教授焦心而内疚不已。一番激烈的思想斗争之后,忍痛决定,让教授焦心固然很不应该,这个fellow我还得做下去。

  接着在那个ATS会上一个大会发言之后,艾教授起来提问。他走到麦克风前,先自我介绍说,“X艾,来自巴黎。”艾教授夫妇退休后每年住在巴黎的时间超过美国,因此如此自称。他这么说大概一点不怕被同胞斥为忘本,我听了却好像被什么人在脑后重重的一击。只觉得千里迢迢,千辛万苦,终于来到圣地,上帝却通知搬了家。那天晚上我在旅馆里独自凭窗,一番去国怀乡感慨过后,又非常为自己庆幸:那巴黎尚属可以向往之处,倘或教授选择住在津巴布维或厄瓜多尔等地,难道也去追随不成?

  回到JS,再不敢也不想和艾教授套近乎。教授却记住了我。一次大查房开始前,他挂出一张X光胸片,点名叫我上台读片。告诉说看了片子,要说出病人的主诉。X光片将人体一部分整个投影在一个平面上,局限性很大。放射科医生读片的基本原则是要知道病人主诉,然后到片子上寻找证据,作出诊断。教授反其道而行,显然是存心调侃。

  片子上是典型二尖瓣狭窄继发肺水肿,增大的左心房和肺野中的KB线都非常明显。于是我报告,病人主诉心慌气促。艾教授板着脸说,主诉是发热。望着一屋子听众,我一下子惶然不知所措。知情的人却都笑了起来。原来这病人正是二尖瓣狭窄,这次发生细菌性心内膜炎,使原本代偿的心功能急性衰竭,从而发生肺水肿。但心内膜炎细菌感染发热本身是没法从片子上看出来的。

  艾教授大约觉得孺子可教,他作ICU主治那个月,要我去作他的fellow。Fellow位置介于主治和住院医之间。新病人收住ICU,fellow要把住院医开的医嘱逐条过一遍。因为住院医是纯粹的受训练者,fellow则是有照的负责医生。这天傍晚收了一位PCP患者。PCP是一种特殊的肺炎,几乎仅见于爱滋病人。PCP两大并发症是缺氧和气胸。这病人动脉氧分压只有40,比正常人静脉血还低。我带着住院医们做了气管插管,连上人工呼吸机。气管乃是人体最敏感部位,插管后必须用大剂量镇静剂,才能使病人自身呼吸和人工通气协调。

  第二天艾教授查房,听完病例,讲起了气胸。PCP造成的肺损伤特征之一是形成许多薄壁的空腔,极易破裂,造成气胸。缺氧和气胸是一个极难处理的配对。改善缺氧要人工通气。但人工通气时,肺内由自然呼吸时的负压骤变为正压,这本身就极易造成气胸且不利于其吸收。S市是爱滋病发祥地,总医院则是与之对抗的大本营。十几年前,爱滋病还是头条新闻时,艾教授发表过一篇论文报告这种现像,影响很大。该文结论,决定给PCP病人气管插管时要格外慎重,因为死亡率达98%。绝大多数病人一旦插上管子,就此再没有机会说话。

  讲完这些,艾教授指着病人身上连着的机器,语重心长地指出:“我们
很可能是在浪费资源。”

  看着沉睡中的病人,我没说话。十几年来,PCP治疗手段已有长足进展。何况,即使可能发生气胸,也不能不设法纠正缺氧。当然,教授所说不错,管理这种病人的人工通气一定要格外小心。

  一周后,病人情况改观,逐渐恢复呼吸功能。艾教授见到拔掉气管插管的病人,大为赞赏。他拍拍那病人的手向她表示祝贺。不想那病人听出教授的声音,睁开双眼,拼尽全力吼道,“我不要你作我的医生!‘浪费资源’……”

  艾教授到底老到,微笑着转身走出病房。我带着住院医们跟着出来,紧跟在教授身后。我注意到他的头发已经斑白,丝丝白发在ICU的荧光灯下泛着星星点点的岁月痕迹。如今离得近了,美国的灯光又比中国亮,再加上我又戴上了眼镜,因此看东西清楚许多。一下子意识到,当年8楼教室的那个光环,有可能只是我的想象。

  十几年时间,小孩子长大,青年人成熟,长者们老去。有的人的故事被别人传说,也有的人传说别人的故事。听说评论别人的故事都无可厚非,要紧的是多少应该从中借鉴到自己。同一个故事对一个人是将来,对另个人却已是过去。无论中国美国,所有的人原来都是同步,在世界各个角落各自找寻自己的位置。转眼间我自己也成了肺科医生,在地球这头开讲肺病肺生理。回想起我们的8楼教室,我数不清从许许多多的艾教授身上学来多少东西。于是明白,学问再大,人对未来充其量也只能估计。而且无论是谁,将来都不可避免地会成为过去。能做的大约是把握自己,尽量争取把自己未知的将来,变成值得回忆的过去。

□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0203c.
小毛 @ 4/1/2008 21:10:51
    HELEN的一生
              ——在美国做医生的经历
                •小 樵•
  HELEN的一生只有40年。我对她的了解只是在她生命的最后几个星期做过她的主管医生。可是,就在那不多的接触中,HELEN的故事却使我对事业心,成就感,乃至人生观都好像有了新的认识。

  一天夜里11点多,一辆出租车把HELEN拉到急诊室(ER),主诉体重增加,体力下降。HELEN体重480斤,最近几周又涨了50多。她走几步就心慌气短,却又不能平卧,一躺下更喘不上气来。ER的医生看了HELEN的情况,认为她一定是心力衰竭造成体液潴留。肥胖病人的心脏要为正常人几倍的身体供血,长期超负荷运转,等于时时刻刻都在作长跑。而且肥胖病人大都打鼾。打鼾实际是呼吸道阻塞,结果是窒息缺氧,更进一步损伤心肌。因此,心衰水肿是极度肥胖病人的常见病。HELEN的症状和体形似乎都很符合。于是,ER医生给HELEN静脉注射一剂利尿剂,准备送她回家。

  不想一针下去,确实利了尿,可HELEN的气短不但没减轻,血压却骤降到休克水平,几乎晕倒。HELEN被收住加强病房(ICU),用上升压剂。ICU夜班住院医找不出其它原因来解释HELEN的低血压,怀疑她有心肌供血不足。

  第二天早上接下HELEN,听了汇报,我觉得HELEN的情况虽然很像心衰,客观证据却有诸多不符。她的心电图完全没有供血不足的特征。另外,心衰病人最常见的表现是下肢水肿。HELEN两腿虽然粗得像大象,却都是脂肪,没有一点水肿。相反,她的肚子大得和肥胖不成比例。根据这些分析,我判断HELEN没有心力衰竭,她的病根更可能在腹腔。腹腔积水压迫膈肌,人也不能平卧。而且体液在腹腔大量积蓄,使有效循环血量不足,这样才会因为一针利尿剂而休克。我吩咐停掉利尿药,反过来给HELEN输液,她的血压果然改善。

  可要确诊HELEN的腹腔病变却是困难重重。HELEN的体形特殊,视触叩听体格检查完全没用,一般常规诊断手段又不能进行。超声波穿不透她的腹壁。她的体重又远超过CT扫描台所能承担的上限。我叫住院医给HELEN做腹腔穿刺,抽腹水检查。但试了两次都没成功,腹穿针太短,穿不透HELEN的腹壁。没办法,我让住院医和护士帮着我把HELEN的大肚子推向一边,然后用脊椎穿刺的长针作腹穿。长针头穿进去半尺多,才得到一管暗红色液体。可惜,显微镜检查没见到异常细胞,都是红血球,不能判断是腹水还是血水。

  HELEN一下子成了注意力的中心,每项检查都要4-5个人才搬得动她。做腹穿,几个男人在她肚子上折腾,弄得HELEN局促不安,问了几次,为什么她的肚子一点也不痛。

  为建立诊断,我找外科会诊为HELEN做腹腔镜检查。那时我刚到那所医院,尚未建立信誉,再加上个外国口音,试了两位,都被婉言拒绝。一位外科医生还一本正经地告诉我,腹腔镜要在手术室进行,需要全麻,可不是用来抽腹水的。没辄,我找到外科主任。他也是UCSF出来的,算是校友,不好意思拒绝。听完我的推理,主任问:“你有多肯定HELEN有腹腔病变?”我说虽然没法保证,但我确信心衰水肿不能解释HELEN的情况。主任答应做完排好的手术后,如果手术室有空位,把HELEN加进去。

  夜里九点多,主任从手术室里打电话给我,开口就说,祝贺你精彩的侦探工作!腹腔镜检查,HELEN的腹膜上布满密密麻麻的肿瘤,一下子抽出了15升腹水。第二天差不多整个医院都听过手术室里传出的故事:新来的ICU主治医隔着腹壁,判断出100年也想不到的病症。

  一名负责的医生把每个疑难病例都看作挑战,不轻易接受任何不是最满意的答案。大多数情况下,医生病人利益一致,医生满足了自己对责任心成就感的追求,同时也就帮助了患者。可这次情况不同,我当然为自己的判断力和同事对自己的承认而自豪,HELEN却要因此面对一个残酷的事实。

我的心中不免有几分愧疚。

  我亲自和一位妇科肿瘤专家取得联系,得知这是一种罕见的黏液瘤,多发自卵巢,恶性度较低。虽然根除的希望不大,但只要切掉肿瘤大部再继以化疗,可以有很好的五年生存率。专家答应负责下一步的治疗。安排好转科手续,我去向HELEN讲述她的病情。

  ICU的荧光灯下,HELEN躺在床上。抽掉15升腹水后,她人觉得舒服了许多。输液已停,氧气管也已去掉。除了常规的心电监测,HELEN完全不像是个ICU的重病号。电视里放着什么肥皂剧。HELEN的两只大眼睛望着天花板出神。

  “你好吗,HELEN?”我问道。

  “我很好。你呢,医生?”HELEN转过头来,心情显得很平静。

  “我也很好。”因为已有所安排,我开门见山地讲了她的病情,然后告诉她妇科专家对她病情预后的估计。

  “知道了。谢谢。”HELEN低声地说,既没因病情严重而有所触动
,也没为专家的乐观估计而鼓舞。

  把HELEN转到妇科,我觉得圆满完成了一件任务。不想3天以后,HELEN又被转了回来,并未做手术。她人变得非常淡漠,对什么问题回答都似是而非。我打电话问妇科怎么回事,答案甚是出乎意料。术前需要作超声检查卵巢,HELEN腹壁太厚,须作阴道超声。HELEN坚辞不做,因此手术无法进行。我觉得纳闷,问HELEN,医生在想方设法帮助你好起来,为什么不配合。

  HELEN两眼低垂,避免接触我的目光,告诉我她是处女,不要作阴道检查。我有些急了,觉得这理由太幼稚可笑。我清楚地告诉她,她的情况手术是惟一的选择,否则一系列并发症,后果不堪设想。HELEN无动于衷,毫无表情地说,OK。

  我要社工替我找寻HELEN的家人。HELEN的社会关系只有NANCY。NANCY是位近七旬的老妇,应约前来,给我讲了HELEN的故事。

  HELEN小时候是个金发碧眼,唇红齿白,人见人爱的小女孩,却在七岁时被她的生父乱伦。HELEN的母亲把那个***赶走,独自抚养女儿。不幸在HELEN十几岁时,她母亲去世,将她托付给朋友NANCY。

NANCY一生未婚,带HELEN长大。小时候的经历,使HELEN对人世充满疑惧。二十几岁时,也曾有男友追求,却怀疑要强奸,几乎闹出刑事。从此之后,从不思进取到自暴自弃,逐渐暴饮暴食,体重暴涨,等于毁了形。后来不能工作,甚至不再出门见人,生活完全没了内容。近来健康明显恶化,NANCY硬把她逼上出租车送到医院。

  故事虽然可怜,现实却是不等人。HELEN很快因为腹膜黏连,出现肠梗阻现象,呕吐频繁,吐出的都是大肠容物。我请NANCY陪我,直接了当地告诉HELEN,如果不手术,很快就会死亡。

  HELEN听了,几天来没有表情的脸上居然泛起了光芒,瞪大眼睛问:“需要多少时间?”

  我有些生气,用责备的口气反问道,“你难道就不想活下去?”

  HELEN低下头,两眼低垂,沉默良久,说:“医生,请告诉我,我
活下去为了什么?”

  我顿时语塞,不知道该怎么回答。但也深深地意识到,事情已经无法挽回了。

  没两天,肠梗阻造成电解质紊乱和感染。HELEN意识丧失,病情迅速恶化。鉴于内科手段已是徒劳,征得NANCY同意,所有的治疗全被停掉。HELEN被转去护理病房,很快就去世了。

  做为ICU医生,处理的都是危重病人,在生死两个世界边缘送往迎来本是常事。HELEN的病并不是很重,至少不是立刻致命,但却眼看着她如此窝囊的结局,无能为力。做为医生,我为HELEN做的其实已超过了本职。可是HELEN的故事却使我如梗在喉,她的那个问题在几年后仍然常常萤绕在我的心中,挥之不去。

  HELEN的诊断没建立之前,她显然也是希望病好的。知道了病情之后,尽快结束倒成了她的期盼。至少在我和她接触的那几个星期里,惟一看见她真正表示出兴趣的,只有在她询问自己还有多少时间的时候。早年看日本电视剧阿信,有一位不能与世相容而避居深山的大哥哥,被追捕中枪倒下时说:“终于可以解脱了。”HELEN的心情,如果她有心情的话,大约也是一种解脱的感觉。因此,别人对她惋惜同情也许并无必要。

  可是,人为什么活着?我发现自己想过,或被问过,并觉得很清楚地知道这问题的答案,只有在中国***的年代里。那时我还小,能毫不含糊地答出,为革命。被HELEN一问,这个答案几乎脱口而出,但显然这个答案对HELEN不很适用。而且,革命提倡人做的是从生的伟大直奔死的光荣,活着本身实际上并不很被强调。

  人来到世界上,生活在社会里,生命被赋予各种各样后天的意义。各种文化传统、宗教信仰各有不同的人生理论,使世界各地不同人等为着行行色色的目标而活着或者不活。“人固有一死,或重于泰山,或轻于鸿毛。”说这话的两位,一个是几千年前的阶下囚,想忠于人而不能;一个是几千年后的伟大领袖,要人忠于且无限。两位对轻与重的衡量标准应有不同,但这句话中所传达的信息本质却又无异。都是想说,一个人生命的价值是要由他人来判定的。无论让两位哪个来看,HELEN的生命大约都是轻于鸿毛。HELEN虽然肯定不知道泰山在哪儿,却显然也觉得自己轻于鸿毛,看不到生命有什么意义。HELEN的一生实际上完全没有融入社会,或者是完全没有被社会所接纳,也许这就是她的故事让人伤感之处。

  那么,一个轻于鸿毛的生命是否还有意义活下去呢?

  HELEN是白种人,生长在美国。这些被许多人向往的东西,在HELEN却没有意义。如果她生在不自由的地方,她或许反而会为争取自由而奋斗,为得到自由而振奋。确实,如果不在美国,厌世的结果更可能是衣食无着,营养不良,而不是过度肥胖。再如果她信个什么教或是功,她也许会在某处***发传单中认真地实现自我。再退一步,她如果年轻时无论通过什么机制而怀孕生产,她也许会为抚养子女而奔忙劳碌。可是,这些让人们为之努力、为之牵挂的东西HELEN都没有。大约因此HELEN才有此一问。

  可是,即使这一切都没有,人还应该为什么活着?生命还有别的意义吗?我竟说不出答案。我想,这大概就是HELEN的故事让我难以忘怀,甚至困扰的原因。

  直到今年春天的一天,我发现我家花园里墨绿的灌木篱笆丛中竟开出了一朵艳红的玫瑰花。我很是惊奇,拨开茂密的灌木,看个究竟。原来,灌木生长太旺,遮蔽了灌木丛前一株玫瑰。玫瑰的一个枝条包埋在灌木丛中,在里边逐渐伸长,直到见到阳光。不注意,好像灌木丛开的花。我一阵怜香惜玉,把遮挡玫瑰的那部分灌木剪了个干净。心中畅快,仿佛恶竹斩万竿。看到灌木的枝叶落在地上很快枯萎,我心中忽然一阵触动,若有所悟。

  灌木和玫瑰为人所植,人裁剪之,当无可厚非。但对花木而言,各自尽其天能,争取活得最好,却并非为了取悦于人。人非草木,我们要适应的空间除了自然还有社会;我们多了情感意识,使我们可以在与社会的交流中赋予生命意义和内容;更重要的是,我们谁都不是别人种下的花木,我们生活的意义不应该也没必要纯粹是为了服从他人的意志或准则。天地万物之间站着我们每个人,真正属自己所有,与我们同来去的,实际只有生命。而且,我们的生命只属于自己,不属于他人。这样看来,人活着如果需要理由的话,这理由其实不是很简单明白吗?

□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0206b.
小毛 @ 4/1/2008 21:16:58
帝国主义春苗——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  帝国主义的概念大约为马克思所创,肯定原本有其政治经济学之严格定义。因为老祖的东西每被继承一次便要被发展一次,所以原来的理论定义也就不再重要。对我们被教育得知道自己被压迫,然而却有节气和忧患意识的人来说,帝国主义就是自以为是、蛮不讲理、横行霸道的美国佬。春苗者,赤脚医生也,是毛主席当年医疗制度改革的创举。照主席洞察,学医之道在于背书,因而小学文化足矣。随着这条最高指示,中国大地曾有过一代奔走于村社陇亩之间,正规医学教育没有阶级觉悟却高的赤脚医生。不夸张地讲,赤脚医生的出现在短时间内就使农村缺医少药不再成为问题。后来领袖也得病,据他的私人医生揭露,医疗队中竟然一名赤脚医生也没有。打那以后人民恍然大悟,原来赤脚医生不但是为人民服务而且是只为人民服务的,于是不仅弄得赤脚医生落得差不多和蹩脚医生成了一个意思,连主席思想都有人开始持怀疑态度。

  我是在美国开始作医生的,正规科班训练,住院医,专科研究生(fellow),考执照,考专科(BOARD)。别的不敢说,确确实实一直西装领带,而且习惯了天天穿皮鞋,原以为无论如何和赤脚医生是遥远不沾边的。万万没想到,一旦业务上略觉轻车熟路,腾出点心思来观察事物,很快就发现这美利坚大地竟是春苗茁壮成长的一片肥田沃土,而且这里医生是否赤脚完全不在于穿不穿鞋。后来经过处理D先生的病例,跟R及T医生打过交道,我更开始相信,美国赤脚医生乃是不折不扣的帝国主义春苗。

  在大学医院里作主治医按月排班。那个月我接下加强病房(ICU)乙团队(Team B),率领实习医,住院医,fellow,和医学生共14人管22张床。第一天查房,住院医报告说D先生是我们团队管下的重病号而且是重点病例。D先生被给予的诊断是结节性多动脉炎(POLYARTERITIS NODOSA, PAN)。PAN是一种罕见的结缔组织病,表现为三联征,即同时发生发热,皮疹,和器官供血不足。PAN的治疗要用大剂量激素,但效果难料。D先生情况严重,心肺肝肾脑多器官功能衰竭。尤其是,D先生尽管用着大剂量激素和多种抗生素,却已经持续高热三周多,每天体温几乎都在40度以上。

  D先生56岁,患糖尿病15年,3周前出现足底溃疡感染。足底溃疡是糖尿病后期常见并发症,门诊医生给他开了抗菌素控制感染。3天后,D先生出现高烧皮疹,被收住院。为了鉴别皮疹发烧的原因,内科病房请结缔组织病(CTD)专科会诊。CTD当班主治是R医生。R医生是专科教授,熟读医书,看了D先生的情况立刻就想起书上说发热皮疹的鉴别诊断中包括PAN。为了证明她的设想,R医生为D先生取了皮肤活检。病理报告回来,见到小动脉壁上有白细胞侵润,和PAN的病理变化一致。R医生认为病理检查支持PAN诊断,与她的判断相符,立刻给D先生用上了大剂量激素。R医生显得很激动,把有关PAN资料文献详细地总结,收在病历里,还告诉住院医,她虽然是CTD专科教授,从初发症状起从头建立PAN诊断却还是第一次。

  D先生就此成为一名PAN患者,而R医生则就此成为一位会诊断处理PAN的医生。

  大剂量激素全面抑制免疫系统,使身体失去对感染的抵抗力,病人原有的感染一般都会加剧。因此,使用大剂量激素治疗指南上指出,应该积极寻找病人身上是否有结核,细菌,或其它微生物感染的证据并相应处理之。X光显示D先生右肺尖纤维化,表示他可能得过结核病。而且D先生去过墨西哥,那里医学落后治疗不规范,耐药结核菌常见。考虑到这一情况,R医生根据耐药结核病治疗指南给D先生开了5种抗结核药综合治疗,还加上了维生素B6以防止副作用。D先生的病起自足底溃疡,后来出现高热,虽不能肯定或否定感染播散,为保险起见,还同时用了另外两种广谱抗菌素。

  一周后,D先生足底溃疡倒是愈合,皮疹减退,他的病情反而加重,高热不退,意识逐渐丧失,出现器官功能障碍,转入ICU。由于抗生素菌谱中已经覆盖了结核和细菌,D先生又被加上抗病毒的药,并邀请传染科会诊。传染科有处理免疫抑制病人高热的指南,上面说此类病人如果尽管抗菌素治疗超过7天仍然高热,必须考虑并发真菌感染。为此,D先生方案中又加上了抗真菌药。

  D先生持续高烧近三周,血压降低。他的治疗方案包括9种抗生素,还有激素,升压剂,退烧药,镇静剂,营养物和液体。为给这些东西,3条静脉通路24小时连轴转。再加上肺动脉插管监测心输出量,桡动脉插管监测血压,气管插管连接人工通气,股静脉插管血透析以代替衰竭的肾脏排除代谢产物。此外,还有心电,血氧,体温连续监护,各种信号要两个荧光屏才放得下。除了ICU病人各种监测和维持生命的管子线路之外,D先生身上还盖着冰毯物理降温,阵势着实唬人。D先生的病例动员了所有专科,监测着几乎所有现代医学能监测的指标。他的护理要一个护士外加一个助理才忙得过来。因为各科都有住院医例检再继以主治医查房,D先生的病房里人来人往,川流不息,几乎要排队。这就是住院医为什么说D先生是重点病例。

  可是,D先生病情却在继续恶化。

  看完D先生的病历,我觉得R医生倚重病理报告虽然没错,却忘了病理检查来自皮肤活检,取材很小而且不是重要器官,局限性自然很大。况且病理报告中用“和PAN一致”,是一个保留成份很大的措辞,意味着病理科实际上没有把握。D先生发热皮疹出现的时间和他用第一组抗菌素吻合,但从头上就没排除药物反应的可能性。后来皮疹消失而高烧反而加重,更说明现在的发热和皮疹已无关系,因而PAN的三联征已不成立。D先生每天接受的药物近20种,这些高纯度化学物质都得在他体内吸收代谢,完全有可能导致药物热。而且,最重要并且可以肯定的是,所有的药物治疗都已经证明无效。因此,不妨试试停药。

  我吩咐住院医和参预D先生治疗的各专科医生取得联系,征求同意。这是职业礼貌,表示对同事的尊重,是职业道德的基本讲究之一,尤其是意见有所不一致的情况下更是重要。各科反馈回来,竟无一人同意。但明摆着D先生的情况已经穷极现代医学之所能,已经没药可加,所以也没人反对。病理科负责D先生报告的医生向我证实,如果没有临床证据她并不能肯定PAN的诊断。参预D先生专科会诊中牵涉最多的是CTD科和传染科,于是我亲自联络了这两科的主治。

  R医生已经不在班上,接她班的主治对D先生的PAN诊断不是很肯定,但对停药同样不致可否。传染科的当班主治T医生是他们的主任,是个不笑不说话的老头,每次一笑,婴儿般面颊上的粉红色便沿着皱纹一直延伸到光秃秃的脑顶。他听了我的分析,笑眯眯地说,“这是个新想法。可是怎么解释D先生的多系统功能衰竭呢?”

  看得出,T医生认为我的想法是医学生的水平。我解释说,D先生的器官功能障碍出现在持续高热一周之后。持续高热使蛋白质结构改变,自然可以影响器官功能,不需要另外寻找原因。

  T医生提不出来别的问题,笑笑说,“很有意思。可惜没有什么时候该
停药的指南。”

  T医生显然已不反对停药,只是在避免出头承担责任。我是ICU主治,是主管医生,我决定按自己的判断行事。首先停掉了抗结核的5种药。一天后,D先生情况未见变化。我们又把所有抗生素和激素全部停掉,D先生的医嘱一下子只剩下营养品和镇静剂。24小时以后,D先生情况仍未见好转,但也未恶化,各项指标保持原状。住院医告诉我,D先生的体温成了天气预报,是大家的眼光每天盯着的目标。我吩咐维持现状,继续观察,有情况随时通知我。

  第三天上午一进ICU,我的团队都聚在D先生门前。看我来了,十来个人一起欢呼,Hurray!今天,D先生体温37度,白细胞总数降了一半。我也长长地出了一口气。给D先生停药凭的完全是判断,等于摸着石头过河,谁也没有把握。所幸判断无误,我自然也就放下一颗悬着的心。此后二周,D先生情况逐渐好转,各种管子逐一拔掉,意识恢复。由于已无需要,会诊各科纷纷退出,我们准备把D先生转出ICU。

  不想这天下午,我的fellow传呼我,说是R医生来过,有了麻烦。原来R医生作完那个月的主治轮转,已赶着把D先生的病例写成报告,准备投稿。完稿后,R医生回到ICU探视R先生情况,毫无心理准备地发现有人搞了政变,不免义愤填膺。我赶去ICU,R医生已离去,在病历上写下这样的话,“D先生是ICU病人,你当然有权力按你的判断处理。可你既然请人会诊,就应该尊重别人的意见。D先生的PAN诊断有临床和病理依据,停掉激素是用病人生命在冒险。”

  看了这话,我不免目瞪口呆。且不论医术医德人品风格,这美国虽然号称谁想说什么都行,两种情况下是最好不要张嘴的:一是面对找你麻烦的警察,二是在成功的事实面前。(Never argue with policemen.Never argue with success.)D先生的病情好转,R医生本来最应该庆幸她的武断没出了人命,她却还在坚决捍卫她那显然已站不住脚的诊断,而且把这有争议和威胁性的话写在了病历里。病历是法律记录,不能更改,R医生等于是在挑起不良医疗诉讼,而且在授人以柄。话说到这种份上,我也没法去找R医生解释,当时停药不是没有和CTD科事先交流过。本来在教学医院作医生,讲的是团队精神,大家一起负责。D先生病例牵扯的大小医生有几十个,R医生却如此顾忌自己的面子,实际是愚蠢地非把错误明标在自己名下。

  无奈,我一面安抚我的团队,吩咐仍按原计划安排D先生出院,然后把R医生的话复印下来,写成报告,交给了大内科主任。主任约见,告诉我科里正在考虑安排R医生强制性提前退休,原来类似情况R医生早有前科。于是我撤回了报告。这样作虽然我对R医生的指责没有在案反驳记录,却避免使自己成为压死骆驼的最后稻草,以后想起来不忍心。设身处地想想也让人同情,R医生当一辈子CTD教授诊断出一例PAN,兴冲冲来ICU视察战果却发现打了自己的脸。可惜R医生不懂人非圣贤孰能无错,这种情况下最好闭嘴大事化小,反而摆出一派美帝国主义作风,自以为是又固执己见,还要不加掩饰地强加于人,因此出于反帝立场揶喻她两句大约不算不敬。比起不笑不说话的T医生来,R医生的为人虽让人生气,她却是在按照她的原则办事而且敢作敢当,亦不失有其让人佩服之处。

  我用春苗来比较美国医生是因为觉得可比之处颇为深刻,其实心中多少有点忍痛割爱。当年我看春苗电影,瞧着那姑娘为给人治病喝药拿自己作实验,满头豆大的汗珠顺着青春美丽的脸往下流,还要两手哆嗦着做记录,留下的印象都是纯粹和崇高。后来,我中学快毕业想学医却无门路,看了共产大学电影,那位平原游击队长转业下来的医学院长举着一个放牛娃的手,动情地说:这老茧就是文凭!我便感动得热泪盈眶,马上买了本赤脚医生手册回来。虽然没念懂,但到底那是我念过的第一本医书。即使是伟大领袖创造赤脚医生本意,也是看出学医可以靠背书。可惜领袖只说了一半:学医确可靠背书,但光背书是不足以行医的。如今从美国佬身上找出赤脚医生的影子,岂不是证明领袖思想仍然放之四海而皆准?

  姑且不论医生是否应该赤脚,无论在哪,医生的本心都应该是治病救人,只有这样才可算作好医生,所以我一点不怀疑R及T医生也想治好D先生。而美国的医学属于公认的世界领先,我们的医院有1200个床位,规模在美国排在前5名,因此可以不用不好意思地说这是一所好医院。参预D先生治疗都是各科的主治,好几位教授,T医生还是US NEWS所排100名美国最佳之一。因此,D先生的病例管理堪称美国医学的一个缩影。可是,很显然D先生的病例管理中有问题,而且问题不小,因为D先生险些不保。R医生虽然奋不顾身引火烧身,可是D先生发烧3周,每一个参与治疗的医生都有充分的时间思考和纠正,却什么没做。D先生的发烧本出于很简单的原因,检查治疗弄得轰轰烈烈,惊师动众,结果却是几至骑虎难下。D先生的病例乃是反映美国医疗体系的一堂生动的政治课。
  和中医截然相反,美国推崇证据行医(Evidence-based Medicine)。中医讲究辩证论治,阴阳五行解释一切,所以行医的中心在于医生的理念思维,医书大多是记载医生个人的心得经验。为此,有不为良相即为良医之说,开个方子也要拉上君臣佐使。为此,一部经书传了几千年仍然可以从中体会发掘出新的解释。同样为此,教育医生全心全意为人民服务的重要性就可以等同甚至超过教授医学知识。而美国医学讲究证据知识说话,证据来自科研。重要的教科书每2-3年就要翻印重写,各专科每隔一定时间还要组织本科的权威,总结当前科研结果,发表各种指南。各科医生处理病例,无论服务态度如何,医学上都要以这些指南为准。如果出现不良行医诉讼,这些指南则是判决的主要依据。医学生毕业只是告别了课堂和教科书。医生每年都要有规定数量的后续教育(CME,Continued Medical Education)记录,也就是胸中装满更新的指南,才能维持他的行医执照。证据行医是美国医学领先的原因,也是D先生病例问题症结之所在。

  一切以客观证据为准,这种行医方式的正面意义自不待言。最重要的一点是这好比一个国家有了一部宪法,所有的人都以此为准。美国把医生和患者关系清清楚楚地定位成契约。医生没有接受病人的义务,但是一旦接下病人就得承担医患契约的制约:医生有提供最好服务的责任,患者有为自己享受的服务付费的责任。无论怎样定义,在医患关系中,医生掌握着知识,患者是弱方。一个病人落在一个医生手里,怎么才能保证自己得到的服务是最佳治疗呢?这些资本帝国主义者不但不信谁会无缘无故就全心全意地为人民服务,而且挑明,医生与患者不应有情感牵扯。这和旧中国“医不自治”有些异曲同工,难怪无产阶级专政面前封资修同类。于是指南一类便犹如法律应运而生,提供一个客观的,人人可及的,人人受此规范的准则。这是保证患者权益的最有力的办法,因为发表成文的东西使得诉讼发生之前就已有了评判标准,而且发表过的标准不只是装在什么人的脑子里,任由一方单方面发挥。

  行医指南是医学标准化。标准化可以使国家法制,市场规范透明,工业自动化,然而也可以使医生赤脚化,因为行医一旦有准则可寻,也就有了靠背书吃饭的天地。标准化的作用如此之大,一个病例一旦有了诊断,好比产品送上了流水线,人和机器的作用区别不是很大,仿佛人人都有雷锋精神甘当螺丝钉。证据行医原则对行医方式的影响在D先生病例中处处可见。R医生处处是指南挥手我前进,而T医生则大概根本没想过他是在一条错误的流水线上操作。换句话,如果D先生持续高热,最终导致诉讼,T医生是肯定没事,因为传染科的责任是帮着选择抗菌素,而D先生病例中抗菌素的选择无可挑剔,虽然药不对症反而添病。R医生如果不坚持PAN诊断大约也不会有事,因为她既有病理诊断为凭,又有指南可循。但停了药,如果高热不退或是D先生病情恶化,从而导致诉讼,要捍卫停药人的职业道德和专业能力,不定因素就很多,因为无据可凭,谁也没有把握。

  证据行医固然利多,医生的本事仍然不能只是背书。说到底不管干什么,踩着别人的脚印虽然路好走却只能去别人去过的地方。人体乃是造物主在这世界上最复杂的创造,人迹所未能及之处甚多,医生治病自然也就不能只是坐在前人遗址上叹一声文化苦旅。

□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0209a.
小毛 @ 4/1/2008 21:25:39
球星这样陨落——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  这天早上查房开始前,Glen凑过来递给我一张LA时报,“你看,主治,我们的病人上报啦”。我接过来报纸,只见体育版头条用多半版篇幅
刊登着一幅大照片和一则报导,标题是,“昔日76人的前锋”,说的是我们的病人Denny日前在总医院去世。我这才知道,Denny不光是
打篮球的,还有这么大的名气。可惜,报导里虽然讲到医生的努力,Denny几乎起死回生,却只字未提一位昔日NBA球星的生命何以在45岁结束。

  Denny转到ICU时我是值班主治。ICU临床研究生fell
ow)Glen传呼要我马上去ICU,因为刚收进的这个重病号恐怕会有麻烦。Denny立有生存意向书(Living Will),这是病人通过律师建立的遗嘱,目的是为了表明在自己意识丧失的情况下,希望医务人员怎样处理。Denny的生存意向书选定的医疗状态是DNR(Do Not Resuscitate),如有心跳呼吸停止,不要抢救。接下病人时Glen不知情,Denny已被气管插管。知道了Denny是DNR,Glen气管插管成功的兴冲冲一下子变成了忧心忡忡,因为违背病人意愿的气管插管在法律上与殴打性质相同,都属于人身侵犯。Glen不敢肯定他是否属于违背病人意愿,会不会招致不良行医(Malpractice)的麻烦。

  我接过病历。的确,生存意向书的复印件就在里边,上面有Denny和律师的签字,医疗状态是DNR,指定的遗嘱执行人是他的女儿,Gloria。Gloria的电话号码是外地的,Glen已拨过,未能与她讲话。我安慰Glen,DNR是在医疗无意义的前提下才有意义。医疗无意义是医生的判断,并且要使遗嘱执行人接受才生效。许多人专门选择非亲属作为生存意向遗嘱的执行人,以保证遗嘱执行人能尽量在没有感情因素影响下,听从医生的忠告,不使自己已无生命意义的躯体在机器维持下存活。Denny是一条45岁的汉子,他的情况虽然严重,应该还有逆转的可能。

我在病历记录上签了字,承担下主治医的责任。

  Glen仍然不放心,担忧地要我和他一起去看病人,看看Denny的情况是否还有希望。我们来到16床,只见床上躺着一个黑大个,身上脸上被各种管子胶布挡着看不出模样,裹着厚厚的纱布的双腿伸出能容纳1米85身高的ICU折叠床一大节。这就是Denny。他双腿皮肤溃疡感染造成骨髓炎,左腿膝盖以下已经完全坏死。菌血症外加坏死肌肉崩解产物吸收造成的毒血症引起多系统功能衰竭。由于肾脏已完全停止排尿,他的动脉血pH只有6.85,远低于正常的7.4,是文献报告人体生理可承受的极限值。严重的酸血症使蛋白质变性,心肌收缩不良引起肺水肿,血管平滑肌受体失敏感使升压剂失去效力。维持不住血压,什么药好像都没用。血透析可以纠正酸血症,可Denny的血压过低,承受不了透析时血容量的大幅度转移。

  这的确是个棘手的问题。病人重到这种程度,不管做什么可能都没用。说实话,这种情况下,如果治不好,谁都会觉得顺理成章容易接受。再加上Denny是DNR,让他这么去了,医生肯定一点责任没有。也就是说,抢救这样的病人,只能给医生增添原本没有的麻烦。可是既然已经气管插管,情况就是另一种性质。有人功呼吸的支持,Denny的生命尚有一线希望。如果此时拔掉管子,Denny肯定很快断气,谁的良心上都会不安,逃不脱好像是经自己的手把病人推向另一个世界的感觉。

  我问Denny在本地可有其他亲属能够沟通联络一下,寻求理解。Glen苦笑着说,“有,可还不如没有”。

  原来Denny和他母亲住在一起。Denny打球时,他母亲作他的经纪人(Agent)。需要经纪人的球员,自是有两下子。有个有两下子的儿子,母亲自然风光,习惯了指手划脚。Denny退役以后,染上毒瘾,他母亲大约还是经纪人只不过经营的业务成了毒品。Denny并没有任何慢性病,两条腿弄到这种地步完全是自找。他注射可卡因用完了胳膊上的静脉,便在腿上乱扎找血管。几次因皮肤感染住进医院,可每次不等愈合,毒瘾发作,便自行出院,活活地耽误到现在。这次Denny先住进另一家医院,那里的医生提出截肢。Denny没了主意。他母亲一下子觉得英雄又有了用武之地,诸事大小都煞有介事地要干预拿主意,坚决认为医生提出截肢有可能是出于种族歧视,非要把Denny转到大医院。不想到了我院急诊室,值班医生不听她控诉人世不平,直接了当地告诉Denny自己,他的左小腿有效循环已经没有,要想活,必须截肢,否则没必要住医院。Denny的母亲见讨了个没趣儿,替Denny在手术同意书上签了字,从此便没再露过面。Denny被收住外科,原想控制一下感染再手术。不想第二天,Denny的情况便骤然恶化,转入ICU。

  Denny的情况希望渺茫,可既然已是没别的路可走,也就反而容易做决定,因为不管怎么办,也不会再坏到哪去。我决定走一步险棋,给Denny静脉注射碳酸氢钠。碳酸氢钠是血液缓冲系统的主要成份,但在急救医学中静脉注射碳酸氢钠却是一个争议很大的问题。碳酸氢钠在试管里可以有效地缓冲强酸,升高溶液的PH值。可是用在人体则不是一个简单的化学试验。首先,氢离子不能自由通过细胞膜,但碳酸氢钠中和反应产生的二氧化碳却可以自由弥散。静脉注射碳酸氢钠,一下子产生大量二氧化碳,不能及时呼出便会进入细胞内。潜在的危险是血PH改善而细胞内的酸中毒反而加重。其次,碳酸氢钠含钠量很高。钠是通过渗透作用维持血容量的主要离子,静注碳酸氢钠势必造成循环血量骤增。

Denny已停止排尿,心功能又不好,血量扩充几乎肯定会使肺水肿加重。

    情况复杂到这种程度,不可能面面俱到。前瞻后顾,只能误事。Den
ny的情况几近绝望,恶性循环不打破,只能是越来越坏、坐以待毙。我们通知肾科准备紧急透析,然后给Denny推注150ML碳酸氢钠继以连续点滴。随着动脉血PH值纠正,Denny的血压大有起色。紧接着6小时连续透析使酸血症和体液潴留都大为改善。外科抓住时机切除了他的左小腿湿性坏疽。不到三天,Denny的体温正常,血压稳定,肺水肿吸收,气管插管拔除,只剩下肾脏功能恢复尚需时日。

  Denny的恢复是好几科紧凑配合的结果,的确不是件容易的成就。
      成功的喜悦在各科之间营造出少见的和谐,大家见了面都要互相逗趣,挑挑大指说一声,“Great Save!”

  拔掉管子,查房时第一次看到Denny的面容。Glen介绍说,这就是我们主治。Denny向我点头致意,偏暗的灯光下,黝黑的肤色衬托着,使他的大白眼珠子显得很有精神。

  我逗他一句,“对不起,我们救活了你。”

  Denny咧开大嘴笑,两排整齐结实的白牙齿露出来,好像在作牙膏广告。

  我吩咐Glen记录下病人同意气管插管,嘱咐不要急着让Denny转出ICU。他虽然恢复得好得象个奇迹,但这么重的损伤之后,他的器官功能必然仍然脆弱,并未完全脱离危险期。

  没了他的经纪人,Denny很配合治疗,还给了Glen他女儿的手机号码。Glen联系上Gloria。不想Gloria听了她父亲的消息却是怒火冲天。原来因为吸毒,Denny一直躲着他的女儿。Denny的母亲大约唯恐她对球星儿子的影响受到竞争,此次住院一直没有通知Gloria。Gloria根本不知道Denny病的程度和住在哪家医院。

  不想第二天,肾科紧急透析病人太多。肾科的值班fellow擅自作主,停掉了Denny的透析。傍晚时分,Denny重新出现体液潴留。大概心肌也未完全恢复,体液潴留迅速导致肺水肿和动脉缺氧。ICU值班医生正准备给Denny重新气管插管,Gloria赶到了。

  ICU前台挡住Gloria,告诉她正准备给Denny气管插管。Gloria一听有人要把一根管子插进她父亲的喉咙,推开ICU前台,冲到Denny的床前。看到Denny的模样,Gloria尖叫着威胁,他爸爸是DNR,绝不要靠管子和机器活着,谁要敢插管,她定要告上法庭。任是谁劝,说什么也不听。值班医生通知我时,Denny已经停止了心跳呼吸。

  气管插管是电视电影戏剧化医生职业最常用的镜头,事实上也的确是一场生死搏斗。需要气管插管的病人当然都是病情严重,往往是拼尽全力试图摄取氧气。插管时需要医生、护士、呼吸机管理员好多人同时参加抢救。声门是人体最敏感的部位,喝水呛着过的人都知道,声门接触异物时身体反应会有多强烈。因此,气管插管前要做三件事,用气袋通过面罩按住病人口鼻将纯氧挤入充满肺泡腔,然后用大剂量镇静剂迅速使病人进入昏迷状态,接着用肌松剂使病人全身瘫痪。这样,在执行气管插管的医生面前,就是一个动也不动,生命完全在你手上的躯体。医生必须在众目睽暌之下,在几分钟之内,把管子送进气管。这无疑是对医生的严峻挑战,我作气管插管超过300例,身经百战但没一次敢有丝毫掉以轻心。不仅如此,气管插管时人人都要戴护眼镜,口罩,手套,好几个这样严装打扮,看不出表情的人,在灯下围着一个人。这样的场景是绝对谢绝家属参观的,因为目睹自己亲人这种样子,实在超出正常人心理承受力之外。

  不幸中的不幸,Gloria就在这种情况下见到了她的父亲。她断然拒绝给Denny气管插管,自是情有可愿。事已至此,谁也不应该也不会非去告诉她Denny对气管插管是点过头的。可是,作为医生,曾看到过Denny绝处逢生般的恢复和他的咧嘴憨笑,这样的结果又不由人不觉得遗憾和心有不甘。

  试想,一个人把决定自己生死的权力交给另一个人,此乃是地地道道的生死之托,曾经是要到桃园设案,对天盟誓,再以利刃自刺洒血入酒互饮,才搞成的信任交情。一但成交,社稷江山,荣华富贵都可弃之不顾也要对得起这份交情,然后再让后人敬仰上几千年。如今这本应该惊天地、泣鬼神的大仪式变成了在律师办公室里悄无声息的一个签字,不知道该算作进化还是退化,但简化了许多却是毫无疑问的。然而这一纸签字威力却是如此之大,因为它,Gloria一声尖叫,便使得整个现代医学和现代医学武装起来的医务阵营全线崩溃,毫无还手之力,让喝退曹兵的张飞知道了都得汗颜。

  看着Denny的大照片,那上边他虽然年轻许多,模样却清楚可辨。那时他一头卷曲的短发,生气勃勃,两眼紧盯前方,侧着身子,象是在带球上篮。一个NBA前锋上篮,一定是象飞起来一样,把球砸入篮框。这就是篮球明星的本事和魅力,无论多少阻挡,他都有办法把球弄进篮框,博一场的喝采,赢一身的名利。可惜生活不象球场,目标不是一个明摆在前方的篮框。换了场地,球星的光彩很容易地就变成了往日的辉煌。也许Gloria更理解她的父亲,所以才忠实无误地执行Denny的嘱托?也许从球场上下来,开始嗜毒的时候,一个球星生命的意义就已经不再存在,所以Denny才会人方壮年立下这么一份遗嘱,所以Denny的生命其实并不是头天在ICU的16床上刚刚结束?也许作为医生,我其实只是在自私地惋惜自己一次失之交臂的成功?也许……

  就在这时,Glen碰碰我的胳膊说,“人到齐了。要不要开始查房?
”我从神游中惊醒,不好意思地笑笑。可不,16床早已住上了新病人,好
多的重病号正在等着我们去处理呢。

□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0210a.
小毛 @ 4/1/2008 22:11:45
 种族不歧视——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  种族歧视是个政治问题,之所以成问题,不是因为种族,而是因为歧视。种族歧视的原文是种族区分(Racial discrimination)。中文译为歧视,可谓画龙点睛。一字之差,却一下子就点出了种族问题中的世道不平并兼有唤醒被歧视人奋起反抗的深意。可惜,像所有政治问题一样,随时间、地点、场合,怎样定义歧视可有很大不同。空谈种族歧视反而常常弄得不很懂政治却又总怕被歧视的善良人平添许多心理负担,吃不准自己是不是受了歧视。

  医学不是政治,但什么种族容易得什么病,却是不争的事实。看病时区分一下种族有助于医生诊治且很少有人会为之愤怒,因此在医学中做种族区分不算歧视。还有的情况下,因为是某个种族从而就不容易得什么病,这非但不是歧视,还带着种族优越感的味道。Laura看病就是这种情况。Laura的故事与种族问题密不可分,却不能称为歧视,为了避嫌和不知道怎么叫才贴切,权谓之曰,种族不歧视。

  Laura21岁,爱好运动,每天跑步三哩,身体一向健康,亭亭玉立,朝气蓬勃,典型的美国白人姑娘。Laura的父母都是医生,父亲搞眼科,母亲作妇产科,家境优越。Laura学业教育一帆风顺,大学本科已经毕业。她决定不了是否要像父母一样当个医生,没有直接申请医学院,想先到社会上见识一下。于是Laura辄学一年,在政府医院等处做些实习工作,积蓄阅历。

  两三周以来,Laura身体有些不适,咳嗽。在家休息两天,不见好转,去看医生。Laura的医生是她家的朋友,从小看着Laura长大。问诊体检都没发现什么异常,医生认为Laura是上呼吸道感染,给她开了口服抗菌素,嘱咐要注意休息。Laura的父母心疼独生女儿,送她到缅因海岛上的别墅疗养。Laura乘飞机,一路咳嗽着从西岸飞到东岸。十天后,情况仍不见好转,咳嗽咳痰反而加重,又一路咳嗽着飞回加州。Laura低热不退,体虚盗汗,食欲不振,体重明显减轻,住进我们医院内科病房。

  X光胸片显示Laura右上肺实变,诊断为大叶性肺炎。大叶性肺炎最常见的病原是肺炎双球菌,于是医生给Laura开了青霉素静脉点滴。三天后,Laura病情继续加重,热度增高,痰量增多。内科意识到情况比想象的复杂,请感染和肺等专科会诊。大家商量,决定扩大抗菌谱,换上了两种广谱抗菌素综合治疗。

  下一个周六傍晚,Laura出现咯血。我当时是肺科FELLOW,周末值班,不熟悉Laura情况,因而照我当时的直觉行事,不想无意间掀起了一场轩然大波。

  我和住院医一起去看Laura。Laura只是痰中带血,血量不大。但在我看,她的样子却是整个一位林黛玉,两腮潮红,骨瘦如柴,弱不禁风。听了病史汇报,我觉得这是典型的肺结核(TB),于是问是否做过有关检查。

  “没有,她没有任何TB危险因素”,住院医坚定地告诉我。

  我吩咐立刻送痰检,做AFB染色。AFB嗜酸染色阳性是TB杆菌的特征。

  “你肯定?”住院医将信将疑。“许多人,包括肺科主治,都看过La
ura。今天白天还来过,没有人怀疑过TB。”他补充道。

  我叫他不要拖延,主治医那儿由我负责交代。因为已是晚上,Laura一般情况又稳定,我准备第二天再通知主治医。

  第二天一大早,接班护士首先发难。医院政策,只要查AFB,就是怀疑TB,病人就必须隔离。头天晚上住院医发出医嘱,送痰培养加AFB染色,但没有隔离Laura。他虽然咬定是忘记了,我倒觉得主要还是他不相信Laura会有TB。怀疑TB,又不隔离病人,属于事故,表明不以护理人员健康为念。接班护士不依不饶,告到护理部。护理部负责人找上了我们肺科主治。主治传呼,问我怎么回事。

  听了我的解释,主治觉得怀疑Laura患TB有道理,但让我去安抚一下激动的护士们,免得出现医护危机。我赶去病房,一路构思了各种陪礼道歉,处乱勿惊的方案。不想来到病房,全都没用上。那里已经是风声鹤唳,草木皆兵:微生物实验室紧急通知,Laura的痰检AFB强阳性。因此,Laura是一名活动性TB患者!

  TB是一种让人避之唯恐不及的传染病。TB杆菌是经呼吸道空气传播,在空气中生存时间长,极难控制,其危害涉及患者本人,医务人员,和公众。TB是美国公共卫生事业投资最大的项目之一,曾经被有效控制,但近几年又抬头,说是和移民增多有关。如果是活动性TB,必须隔离。隔离病房是专门设计的,双重门,屋内为负压。隔离的病人像关禁闭不得随便出来,医护亲友进去探访,必须戴能隔绝细菌通过的口罩。因此,TB隔离远不是把病人放进个单间那么简单。

  得了TB,虽然有治,但要每天服药一大把,最少连续4-6个月,麻烦多且负作用大。TB播散率高,家人难免受染,家庭生活打乱。而且,TB是典型的穷人病,和无家可归、爱滋病、嗜毒、黑人种族、第三世界移民、贫民区等辞句紧密相连,得了TB恨不得对人的名声身份都有影响。活动性结核患者或者住院,或者必须接受DOT(Directly Observed Therapy,直接监督)强制性治疗。DOT期间,患者须每日在专职人员监视下服药。为增强DOT效率,患者每去诊所服药,可获公车用币两枚,食品若干,以资鼓励。

  根据病史,Laura患活动性TB至少已三周,头天一晚上没隔离就成了小巫见大巫,没人再提。这三周里,Laura作横穿美国旅行往返各一次,足迹遍及东西海岸。尤其飞机旅行,与几百人共处密封舱中好几个小时,TB传播时间场地既充分又有效。这几百受染者,毫无防备,接着沿着向他们的旅程作下一轮播散。为此,须要通知几处公卫部门和航空公司,设法追踪受染者,等等不提。

  近处讲,Laura住院近一周,一直咳嗽不断又一直自由活动。和她密切接触过的各类人员至少几十,全都得作TB检查。检查结果,有十几名医生,护士,清洁工染上TB,必须服药。和他们住在一起的人也得接受检查。这拨人的治疗和将来可能出现的并发症都得由医院负责,因为属于工伤事故。Laura的病例几乎被所有科室用来作为大查房讨论题目,讨论中见仁见智,高论自然纷芸,虽然都是事后诸葛亮,却是为了吸取教训。总之,如同铁扇公主腹中钻进了齐天大圣,好一番大折腾。

  Laura本人最终痊愈,但她的右上肺却已完全纤维化,永远失去功能。

  Laura患病几周,自己并没拖延,但却没有得到及时正确诊治,不免有些发人深省。她的医疗保健条件好得不能再好,她父母就是医生。TB并非难以诊断的疾病,我们那所医院又是个高手如林的地方,世界级的著名教授医生就有上百。最后这样的结果实在不算很理想。Laura的诊断虽然被我歪打正着,可我当时只是个训练级医生,又不是直接负责,只是在值班时赶上她情况加重,其中偶然成份未免过多。Laura有成群的医生负责,每天查房,其中医术经验远高于我的人车载斗量多了去。这样看来,Laura病情的耽误,反倒似乎更像必然。因此,问题的本质和关键并不在于医学医术本身。

  Laura是白种人,社会地位优越、家庭背景富裕,TB在这样的种族群体里很少发现,这是流行病统计出来的结果,勿庸置疑。可因为这么一个群体特征,为Laura看病的医生根本就想都没想她会得TB。如果Laura是个无家可归的黑人,或是刚来的南亚移民,或是其它什么弱势种族群体,大概她第一次看病时就会被送去DOT。那样,可能既保全自己的肺,也不会给别人造成那么大的影响。显然,这是一个严重的种族问题,并因之导致了很不好的后果,几乎危及人的生命。

  可是,拿种族歧视当文章做应该是为了纠正种族问题带来的不好后果,这正是Laura事故的起因和结局,但Laura的误诊却又完全不能叫作种族歧视。医生们不会这么想,靠种族问题立身的律师政治家大约也不会觉得有什么文章好作,Laura自己虽身受其害,但也决没有因为这场病而对自己的种族出身后悔,或是觉得受了歧视,因为她的出身种族根本就不会使人把她放到一个会被歧视的位置。所以,即便因种族问题而发生很严重的事故,如果受害人不觉得受歧视,也就没有歧视的问题。

  另一方面,种族歧视之所以受反对,因为它影响受害人的权益。社会身份地位高的人本不应该再有被歧视的问题,却并不见得能摆脱种族的影响。比如天王歌星身份高得不能再高,却要染头发甚至换肤色,对自己进行种族革命。也许这种情况和种族歧视没关系,但是种族歧视虽然属于社会和政治问题,自己的心理因素也同样要紧。有的歧视是自找,如果人自己看不起自己,别人对他的歧视实际是尊重他个人意愿。

  在社会里生活,肤色,语言,习惯等各种种族特征和差别都是明摆着的。社会因此多彩,而种族问题及其对社会的影响也因此在所难免。我们可能没有能力也没有必要去改变社会,我们却应该作得到能增强和调整自己。Laura的故事或许可以给人启示,一个人如果不把自己看低,别人实际上是歧视不了的。

□ 寄自美国
刊登在 2002 华夏文摘 cm0212d.
小毛 @ 4/1/2008 22:20:33
 丽莎先生竞自由——在美国做医生的经历
                •小 樵•
  开始做肺科FELLOW时学读X光片,一位放射科医生教我们:在SF市,要是一张胸片上没乳房,说这是个男人一般不会错;可要是瞧见有乳房,谁也不敢就说这是个女的。当时刚到湾区,听不出这话里的哲理,觉得他是在开玩笑,为了增加教学吸引力。后来在SF住久了,从MARKET街和17街交口的广场来往多次以后,耳濡目染,才算逐渐开窍:原来性别对于人,可以有远比生理学重要得多得多的意义。那广场位于SF近市中心处的CASTRO区。广场的正中,几层楼高的杆子上一面几丈长的大旗迎风飘扬,旗上标志同性恋的七色虹彩辉映着湾区明媚的阳光,把世间俗人心中最隐私的话题坦荡明白地向世界宣告:在这块地盘上,人的性别定向乃是属于自由的范畴,而自由是必须也是可以争取的。再后来,经过处理丽莎先生这位病人后,性别便和自由连在一起成了个大题目,认真地在我心中严肃了起来。

  丽莎34岁,生为男儿身。青春期以前,他也一直是男性。可是,丽莎却认定自己应该是女子。他的愿望如此强烈,一旦成年,有了自决权和经济能力,他便做整形手术,对自己的性征从解剖上去其糟粕,添上精华,并更名为丽莎。从此重新做人,以“她”的身份出现在社会上。当今科学还不够发达,还没有办法改变全身每个细胞里的性染色体。然而在人力所能及的范围内,丽莎的性别革命却是既彻底又细致,绝不只是看重涂脂抹粉穿花衣裳这些外表的东西,举止言谈、为人做派也都渐次严格地女性化起来。

  丽莎住院时病得挺重。她在两年里第三次染上肺炎,而且每次都发生在右肺中叶。经过几天静脉输注抗菌素,丽莎的热度降低,咳嗽见轻,痰量减少。不想卧床几天稍微恢复后开始下床活动,丽莎突然发生胸痛,缺氧。X光片上除了原来右中肺病变,左外上肺野又出现一片新的楔状阴影,为此内科请肺专科会诊。我去看丽莎时,她吸着氧气仍然气急,想打招呼,可一说话血氧饱和度便立刻从95%降到80%左右。由于缺氧,她口唇紫疳,面色灰暗,再配上一身条纹服,不折不扣的一位病号。

  根据丽莎的情况,我们给她做了螺旋CT,很快建立了诊断。丽莎的右中肺炎症实变已开始消散,而左肺的楔状阴影则是一个肺动脉栓塞(PE)。PE是深静脉血栓(DVT)的并发症。DVT是由于血液高凝状态加卧床不动而诱发深静脉里血液自动凝固。DVT一旦游移,便会卡在肺动脉,引起PE。因为影响肺血流,PE可以造成严重缺氧,并且可引起心律不齐,严重者甚至可致猝死。

  DVT和PE的治疗是肝素抗凝。虽然抗凝有可能引起出血,但在这种情况下利大于弊,是标准处理。由于诊断治疗及时,丽莎的情况很快再次好转,缺氧迅速消失。出院前,丽莎又做了一个气管镜检查,以排除右中肺支气管受压狭窄造成她右中肺反复感染的可能性。

  几天后,丽莎来门诊看结果。这时的她已是脱去病人条纹服,还我女儿装,金发波浪,浓妆素裹,春风满面,一身好闻的香气,高跟鞋再加个坤包,很是娉娉婷婷。

  “你好吗,医生?谢谢你的帮助,我又活了。”丽莎走进诊室,向我伸
出手来。她的指甲修得整整齐齐,抹着蔻丹,但指节像她的脸盘一样,轮廓略显粗大,大概因为骨胳发育发生在性整形以前。

  出于对异性的礼貌,我在她的指尖上握握,请她坐下,给她讲解她的情况。

  气管镜检查,肺里没有特别的异常,因此,丽莎的肺炎是典型的右中肺综合征。这不是一种严格定义的病。正常右中肺支气管就偏狭窄,与主气管相交处又是个急转弯,容易导致痰液排出不畅而引起炎症;反复发炎,支气管周围淋巴结肿大使管腔狭窄加重,形成不良循环。当然,这是气管镜检查排除诸如肿瘤压迫等之后的诊断。

  看她一脸认真却又好像没太听明白,我解释说,这种情况在医学文献中被称为“W淑女综合症”(Lady Windermere Syndrome)。W女士是个小说人物里的一位端庄淑女典型,极其注重风度举止,说话低声,实在忍不住咳嗽时必扭转身子以罗帕掩口而后行事。这样的动作极不利于清除分泌液,因而有此雅号。

  丽莎终于听懂,两眼放光,脸上泛起了红晕:“天呀!真的?我这是女
人得的病?”她的声音比平时的怯生生提高了许多,很是激动。

  话说得急了,丽莎咳嗽起来。仿佛验证我的诊断,她拉开坤包,掏出张纸巾,盖住嘴,扭过身去……

  咳嗽完倒过气来,丽莎觉得失态,连连道歉,不忘拿出个小镜子,补抹点口红。

  我安慰她没关系,然后告诉她,她的右肺肺炎虽无大碍,DVT和左肺的PE却是个不容忽视的问题。丽莎整个的身心完全沉浸在自己患了女性病的喜悦之中,对我的话一点听不进去。我等她稍微静下点神来,加重了语气,告诉她之所以发生DVT,几乎肯定是她长期使用雌激素的副作用。

  听到雌激素一词,丽莎才算稳住心神。丽莎一直凭着外源雌激素维持她的女性第二性征,这是她自由的保障。但补充雌激素可以造成血液高凝状态。丽莎还很年轻,没有其他危险因素,因而雌激素是她发生DVT最可能的原因。DVT一旦发生,血管内膜受损,再发的可能性便非常大,而每一次PE复发,恶性并发症的可能性就要大好多。我建议她考虑放弃使用雌激素,因为很大程度上这是生命攸关的选择。

  丽莎显然听懂了我的讲解,但却毫不为之所动。看我表情严肃,反过来安慰我:“医生,你真是位绅士。别为我担心,大手术我都做过的。”

  我只是会诊专科医生,和丽莎不熟,不好再说什么,嘱咐她一定和她的私人医生继续讨论雌激素的利弊。她不需要再来肺专科复诊。

  丽莎告辞,我起身打开诊室的门送她出去,顺便叫护士带下一个病人。丽莎的男伴等在候诊室。丽莎过去,挽着她爱人的手臂,相依离去。

  我和丽莎只有这么多接触,后来没再看过她。和一位变性人打交道,给人感觉固然非常奇特,可是讲丽莎的故事却是因为故事里的变性是被当作自由来争取的,而自由是个再中听不过的字眼,so dear to our hearts。美国号称自由世界,是一个让全世界渴望自由的人们都向往的地方。SF市的CASTRO对于自由世界更有如华尔街之对于美国金融,冲破人类文化所有束缚的许多自由产物,如嬉皮士,同性恋,迷幻音乐都在此发源或发扬光大。丽莎的故事正是CASTRO自由的结晶。以丽莎先生称呼,不是有心揶揄,只是想反映出事情的内涵。丽莎是名字(当然不是真的),纯粹表达人想怎样把自己呈献给社会,而先生的称谓则多少反映了社会对于一个人的期待。心与形,内心的渴望与现实的羁绊,自身的意愿与社会的期待最终在什么地方妥协或平衡大概就是竞自由最根本的问题。

  一个人生为男儿形,长作男儿身,身体的结构、社会的认同都已成为定式。遗传与社会双重束缚之下,丽莎愿作女儿郎的愿望几乎注定是心必沦为形之役。然而丽莎却选择遵从个人的心愿,不向命运低头,知其不可为而为之。这样与传统的斗争只怕属于人类竞自由中一个极难达到的境界。为此,她义无反顾,精神物质肉体多大牺牲也在所不辞。不夸张地讲,丽莎不仅是竞自由的典范,更是一位真正的革命家,不仅有与天奋斗其乐无穷的情怀,而且有视死如归的精神和人定胜天的气魄,这不是革命英雄主义又是什么!如果非要找出些不同,革命家革别人的命,丽莎革的是自己的命。

  对于我们中国人,竞自由是一个珍贵得需要鼓足勇气才可以讨论的题目。当年,我们的伟大领袖来到湘江边上独立寒秋,瞧见“鹰击长空,鱼翔浅底,万类霜天竞自由”。一个当时梳着中分头的小伙儿,这样的景色却并不让他欢欣,相反,他“怅寥廓,问苍茫大地,谁主沉浮?”领袖因为是写诗,以问作答。但在他心里不但霜天万类必须有主,主是何人也已有数。后来他用行动说出了答案,施展本事和魅力把几亿子民团结得像一个人,借这样的力量他得以在神州大地叱诧风云几十年,信马由缰,所向披靡,四海内外无人能与争锋,领袖的功过评述火矣。可是,试想,从一个农家子弟起步,最终让华夏大地昔日的大人尊者,文豪武士,战友敌人一概甘心情愿、争先恐后地马首是瞻,匍伏脚下,就一个人可以得到的自由来说,领袖本人可谓登峰而造极,前无古人,后恐也难有来者。可惜,既然团结得像一个人,其他几亿人的生存之道就只剩下比着劲地忘我,而没有自我又何谈自由!

  终于有一天,领袖为民操劳毕精力,撒手而去。也是惭愧,没了主的几亿国人痛定思痛,这才发现自己居然其实也是人,也有自己的喜怒哀乐,意志愿望;而且,多少先烈抛头颅洒热血的牺牲,为我们争来自由解放,让我们一想起他们就心里难过,而我们的生活思想空间其实却竟是局限得可怜。仿佛一场大梦忽觉,激发出人们对自由向往的如饥似渴的程度可想而知。

  可什么是自由?“生命诚可贵,爱情价更高。若为自由故,二者皆可抛
”。不知原文是什么,但这是我们一提自由就立刻会想到的名句,短短几句
便把自由的难得渲染得让人怦然心动。然而,细细想想,这世上爱情被抛虽然乃是常事,可要是没了生命,自由又将安附?再有,“任脚下响着沉重的铁镣,任你把皮鞭举得高高”,但“人不能低下高贵的头,只有怕死鬼才乞求自由”,这自由明摆着就不是活人能得到的,那自由到底是给谁的?然而对我们受过领导,自小学便会胸怀远大理想目标的人,自由其实就是这么一种思之热血沸腾,可望却不可及的境界,冷静下来就没了意思和着落。为此,我们怀着期望远赴他乡,可艰苦奋斗,多年追寻求索以后,却仍然难以安抚下一腔“拿云”的心事。回首往事,遥望故乡,重逢旧友的时候一种近于后悔似的惆怅反而大有泛滥之势,不知道自己到底是得到了还是其实失去了自由。

  丽莎的自由定义就是既具体又明确。一旦可以自决,有了做整形手术的经济能力,她便痛快地取得了她的自由。和我们一样,得到前,她肯定也曾渴望,争取,牺牲。然而,和我们不同,得到以后,她满足,幸福,平静地享受她的自由。如果自由是愿望达成,理想实现,抒发自我,不受羁绊,这一切丽莎都做到了。而且,丽莎的竞自由不损及别人的自由,她自由的结果也不是供他人欣赏。丽莎之所以能享受自由,就是因为她很清楚什么是她自己的自由,然后根本不理睬别人怎么看待她的自由。由此看来,与其在是否自由的彷徨中花费时间,不如实打实地去充实自我,让自己有争自由的本事,有能体会和享受自由的襟怀,因为自由本来就是建立在一个能够独立自我的基础之上,是纯粹属于自己的。

  丽莎大概想不到会有人把她作为自由化身似地歌颂,可是,丽莎自由吗?她的确由着自己的心改了自己的形,像陶渊明一样不愿以心为形役。但从此以后,她必须严格按照规则服药才能维持她的自由,今后更要冒着生命危险。装在她新的形状里的心如果有一天变了主意,想重作“他”却是再没有这个自由了。而且,丽莎虽然堪称是竞自由的楷模,她的自由对大多数渴望自由的人来说却恐怕会望而怯步,因为她去掉的糟粕是更多人宝贝惟恐不足的东西。显然,虽然全人类向往自由情同此心,自由本身却也有形式,而且不是通用的。
  人人都向往自由,我们大多数人却既没有丽莎的勇气又没有领袖的心胸,只是一介常人,并不能承受与众不同,由着性子来的自由,充其量上网抒发几句,言论自由一番,还要务必隐去自己的真面目。既然自由是实现自己的目标,要自己去争取,自己去收获,我们所追求的自由或许就是可以自由地追求自由的自由,或许这正是最值得追求的,其乐趣就在追求之中,无须攀比效仿他人的模式。自由地追求与思索的特征就是永无止境。既然要追求,要思索,自然就有可能成功也有可能失败,有时有些失落感更在所难免,乃是属于自寻烦恼的自由。倒不是要褒贬无所追求的人,但法国先贤有话:这世界的麻烦就在于,思考的人经常感到没有把握,而没头脑的人却永远都再肯定不过。

  这就是我从丽莎先生竞自由的故事中想到的。

□ 寄自美国
刊登在 2003 华夏文摘 cm0302b.
小毛 @ 4/1/2008 22:31:46
Frank最后的日子——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  旧金山南湾有一条280高速公路,顺着起伏的青山蜿蜒,穿过矽谷,连接在SF和圣荷西之间。有一段时间我每天上下班都要在280上往返几十哩,得有充分机会领略南湾的人文自然。太平洋上的水汽在湾口凝聚,然后向内海扩散形成旧金山雾罩。白霭霭的雾气被屏风一般的山脉挡住便顺着山势向南湾延伸。雾大的时候,280路旁的山顶上就好像挂起一道天幕,把朝晖夕阳倒映在滚滚的车流上。当年矽谷的发达在280的车流上略见一斑。每有塞车,280路上就成了豪华车展,每辆车上凝聚的高财富忠实无误地替各位车主向世界显示他们的成功。时间一长,看多了豪华车晃眼,于是注意到280上也有劳工用的小卡车。我的病人,Frank,就是一位凭力气吃饭的蓝领。他平凡短暂的一生开始并结束在天堂一般美丽的湾区。我曾作为医生,目睹Frank度过他最后的日子,从而使我明白人生的充实其实就像这湾区的景色一样,耐看之处在于自然朴素,并无须豪华的装点。

  Frank开着一个小公司,作房屋装修。这天他在城这头有活,路过医院。安排好工人分工后,Frank来到ER来看急诊。他最近几天身体不适,说话声音异常,觉得自己得了气管炎,想开点抗菌素。ER医生给Frank照了个X光,看了胸片后马上传呼肺专科会诊。那天我是肺科值班主治,听了ER医生介绍Frank的情况和对胸片的描述,我请他们立刻做紧急胸腔CT断层扫描。

  CT验证了胸片上的阴影,并清楚地显示,Frank的胸腔有一个大肿物,几乎充满纵隔,包绕并压迫气管。气管最狭窄处,管腔已经分辨不出来,估计直径小于0.5厘米。我意识到情况严重,立刻去见Frank。

  Frank45岁,一米八几的一条彪形大汉。做完CT回来,他脱掉病人的条纹服,正要换衣服回家。日光灯下,Frank的头发和身上的汗毛金光闪闪,一块块肌肉上青筋暴露,透着浑身似乎使不完的力量。听到我打招呼,Frank转过身来。他的表情爽朗明快,仿佛整个的内心世界全都明挂在脸上。没等我自我介绍他先伸出手来。“嗨,DOC,你好吗?”

  握手寒暄以后,我告诉Frank他必须住院,而且得住ICU。Frank脸上的笑容一下子凝固,语气中透着疑惑,“你在开玩笑吧,DOC?我只是来开点抗菌素。”

  我举起CT片子,指给他看,告诉他这几乎肯定是肿瘤,而且气管狭窄的程度随时可能引起窒息。

  Frank一双蓝眼睛瞪得滚圆,吃惊地看着片子,然后转过来紧盯着我的脸审视了足有一分钟。看我表情严肃,无可奈何地又把病人服穿回身上。

  Frank的情况很是棘手。基本可以肯定,这是晚期支气管肺癌。长这么大才出现症状,最可能是鳞状上皮癌,因为这种癌恶性度低,生长相对缓慢。肿瘤虽是个恶病,当下还有更严重的问题。声调改变,说明他的主气道狭窄已经到了能影响气流通过的程度,稍有炎症使分泌物黏稠成痰就可能引发完全堵塞,断绝呼吸。这么大的瘤子,又包埋了气管,手术切除已不可能。放疗化疗对鳞癌效果最差,不可能在短期内缩小瘤体,缓解气道狭窄。即使气管镜检查也有很大危险,因为就是最小号的光纤气管镜外径可能也比他气管狭窄处还要粗。

  我给Frank开了抗菌素和激素,以期减少任何可能的炎症水肿成份,然后请护士把气管插管一应器械都在Frank床边安顿好,以备急需。我先和胸外科联系,看看是否可以用激光部份环切瘤体以保持气道。外科医生看过CT,摇摇头走了,甚至没有去看Frank。从CT上看,狭窄部份太长,而且肿瘤的主体在气管管腔以外,不是激光环切能对付的了。

  接着,我考虑用支架(STENT)纠正狭窄。STENT是一个金属网架,可以在光纤镜下送到气管里撑开。我作fellow的时候学过STENT操作,但当时肺科医生只用它来处理肺移植后的气管接口狭窄,因此气道支架都很短。胃肠科倒是有长支架,用于肠道狭窄。但是,和软组织的肠管不同,气管壁上有环状软骨,管壁的强度不一样。文献中有把长支架放入气道的成功先例,但当时尚未普及。现实是,如果成功,医生无法收费,因为健康保险上还没有这个操作的代号;可是,如果出错,被人起诉,医生则有可能吃不了兜着走,同样因为医疗事故(Malpractice)保险上还没有这一项。不是万不得以,我没敢冒然行事。可本院外院各科的同事请教了好几位,谁也提不出来个好建议,大家告诉我,不治之症就是没有办法治。

  到了晚上7点多还是没有个合适的方案,回家前我去ICU探视。下午听到诊断时,Frank的表情像个受了伤的孩子,让别人也感到他心中深深的痛,不知他此时会是什么样子。体格健壮,人就有生命的感觉,一切都是无限的,生活的所有内容都是可能,好像永远有明天。骤然成为不治之症患者,未来便明确地变成了一条在不远处无情地靠近的黑线。一天之内心态遭受如此巨变,人一生中恐怕不会经历比这再大的精神冲击。从临床心理学上讲,不治之症患者的第一关,就是无法接受现实的残酷。

  很是出乎我的意料,Frank的房间很安静,顶灯没开,只有床头灯一点黄色的亮光。他坐在床上捧着本书在读,魁伟的身影投照在墙上,好像是美髯公夜读春秋。他的表情平静安祥,既没有“为什么是我”的愤恨,也没有惶惑不安的凄凄然,一点儿看不出异样。我不由得暗暗生出几分敬佩,没想到会在一个普通的外国工人身上看到一份刮骨疗毒般的镇静。我悄悄退出,没有打扰,向夜班交待了情况。

  第二天早上4点多,预料的情况发生了。Frank突然呼吸窘迫,迅速导致严重缺氧,全身抽搐。ICU夜班按计划请来麻醉科值班协助抢救,做气管插管。但管子插进一半便卡住,气袋连在插管上给氧比给车胎打气还费劲,不管用多大力量,一多半气体都吹了回来。我接到呼叫,赶到医院,用纤维气管镜引导重新做气管插管。气管镜下,只见气管的环形软骨已受压变形,好在气管内膜仍然光滑完整,稍微用力,塑料的插管强行通过了最窄处。气道一通,Frank的气体交换立刻改善,情况马上稳定下来。有了可靠的气道,我把气管镜从插管中伸进,视察Frank肺的深处,在主气管分叉处,见到了肿瘤。

  一团蘑菇形的生长物,由于血管新生旺盛,在光纤镜的冷白光映照下,显得鲜红甚至娇嫩,仿佛一触即破。这可能是肿瘤的原发处,但只是冰山的一角,它的大部正隔着气管壁,在Frank的胸腔里肆虐。这个外表纤细的东西却是地地道道的人类公敌和冷酷无情的杀手,可能长在任何人的身上,在它面前所有人体的免疫保护都形同虚设。人类虽然可以隔着半个地球去对别人的起居了如指掌,却还没有办法及时发现它的存在;人类有本事让江河断流,几十万人的城市顷刻间化为灰烬,却无法消灭它,因为现有的治疗手段都没有足够特异性,只能玉石俱焚。

  取了活检的材料,我退出气管镜。当下情况虽然稳住,却只是权宜之计。必须设法保持气道自行通畅,否则虽然Frank一身的活力,他剩下不多的残生却只能就此连在通气机上了却。而且必须抓紧,以避免塑料的管子硬挤在狭窄的气管腔里形成黏连坏死。和Frank的家属联系,征得同意后,我决定一试。在光纤镜引导下,我先把导线送过狭窄处,然后把一个6CM长的支架以最窄处为中心定位,成功地把支架打开。一小时后,我替Frank拔掉气管插管。又观察了一天,我放Frank回家。

  一周后,Frank来门诊复查,完全像个正常人。他的女友Barbara陪着他。我给Frank讲了经过,告诉他他很幸运,因为有关STENT的应用经验非常有限。

  Frank握着我的手,肯切地说:“Doc,I owe you
one(我欠你一份)。”

  我笑笑,阻止Frank,不让他说下去。虽然可以说我是在尽量设法帮助病人,但并非没有私心。我是估计至少不会有麻烦才会这么做,而且我是主管医生,病虽然生在Frank的身上,每天看着自己的病人受罪却无能为力也是对医生的折磨,除了同情,也等于是天天提醒一遍医生自己的无能。我告诉Frank,问题只是暂时解决,STENT并没有改变肿瘤的病理。肺癌晚期,预后很差,不知道还会发生什么情况,一般估计生命超不过6个月。

  Frank却不肯听,固执地问我,“医生,你还会帮我的,对吗?”

  Frank和Barbara四只眼睛盯着我,好像我真地还有办法。我自然给Frank鼓励,答应为他介绍肿瘤科医生。本着中国人的眼光,我就势告诉Frank,想吃什么干什么都不要再有顾忌。怕他伤感,告诉他要让身体蓄积营养,化疗时胃口一定被破坏。

  Frank站起来告别,情绪高昂地表示,“好吧,我就放开吃。汉堡
包,炸薯条,我都不再在乎,我要涨体重。医生,帮助我,我要与这东西开战!”

  我起来送别Frank,以为他会说出什么山珍海味。

  在Barbara坚持下,同居了近20年的他们举行了婚礼。我没去参加,实在觉得这同刑场上的婚礼一样悲壮,只可留作***教育课。F
rank给我看过照片,那上面他春风满面,手挽着他打扮得漂漂亮亮的新娘。我和Frank还有Barbara拥抱,表示我由衷的祝愿和对Barbara的敬佩。

  Frank把一头金发剪掉,剃成光头,为化疗作准备。他的精神感染了很多人。肿瘤科医生为他安排了强度很大的放疗和化疗。接下来几个月Frank不需要看肺科,只是偶尔在他住院接受化疗时见到他。Frank告诉我他的肿瘤已经缩小。我看过他的CT,放疗幅射范围内,肿瘤和正常软组织都被杀死萎缩。我知道这是暂时的现象,仍然向他祝贺,不想拂了他的情绪。

  几个月后,Frank的情况开始恶化。放疗杀死气管软骨和周围组织,那个金属支架失去依托,游移到了右主支气管。胸片上,右肺一片白,看不出是肺塌陷还是肿瘤扩散。Frank咯血缺氧,又被收住ICU,要求我再作他的医生。

  我去看他。Frank闭着眼躺在床上养神,Barbara陪在床边。他鼻子上架着氧气管,样子和几月前已判若两人,憔悴不堪。Frank持续性心动过速,但又没有感染或是其它可逆的诱因,也不因补氧而改善,只能说明他身体的代偿机制已近衰竭。Barbara推推他,Frank睁开眼看见我,想起来迎接。我赶紧过去把他按在床上,寒暄两句,不知道怎么开口。

  Frank问道,“医生,还能再做气管镜吗?”显然,他还在期望气
管镜能像上次那样创造奇迹。

  迎着Frank期待的目光,我无法拒绝,答应他我可以再试试,反正也再没有别的办法。但这次他的一般情况太差,需要麻醉师的帮助,在手术室里进行。

  Frank问,“你要把我弄睡着?”

  我说,是的。而且,实情是,我不知道是否可以醒来,一定要他签字同意才行。

  Frank沉默地低下头。Barbara在一旁咬着嘴唇,紧紧地攥着他的胳膊。过了一会儿,Frank抬起头来,一条大汉,却已是清泪满面。他向我伸出手来,我赶紧接住,紧紧地握着,心中一阵惺惺相惜。

  Frank哽咽着说,“医生,我想让你知道,这几个月是我一生最好
的日子。请你再试一次。无论发生什么,我都没有后悔。”

  看着一条汉子活生生地其言也哀,我的心中也是一阵发堵,强制着自己不去回应Frank的感情。我是医生,必须避免情绪激动。然而,无论医患关系该怎么定位,说到底逃不脱也是一个人面对另一个人,又怎么能完全无动于衷。我为Frank所做的是一种无报酬的冒险,并不为现实所推崇。虽然做人应该施恩不望报,听了Frank的话,仍然让我觉得所有的努力都是值得。

  Frank强颜欢笑,问我有没有看总统选举,那时候佛州重新计票正闹得不亦乐乎。Frank告诉我他还不会死,因为他要知道到底谁会作总统。

  我随口说我选了布什。不想Frank正色曰,别指望那个牛仔会关心加州的蓝领。我笑笑,安慰他谁当总统我其实并无兴趣,只知道老布什亲中。我拍拍Frank的手,告诉他保持好心情,我一定尽力。然后转身出去,给他们留出点时间。

  我按时来到手术室。Frank已被全麻,一动不动地躺在手术台上,眼睛上贴着胶布。气管插管从嘴里伸出来,被一条长胶布打一个麻花,固定在两边的脸颊上。麻醉师跟我打招呼,指着监视屏示意。Frank血压还算好,可是心率却持续在180以上。吸入纯氧,只能勉强维持血氧饱和度在90%左右。

  我深吸一口气,迅速把光纤镜送入Frank的气管。整个的主气管已经完全纤维化,扭曲变形。原来的狭窄处虽然撑大,但那金属支架的主体已落入右主支气管,包埋在瘤组织里,只有一个头露在外边。我试了两次,总算把钢丝导线穿进那个旧支架,并成功地把一个小号的支架放置到位。可是撑开以后,在支架的另一头仍然堵满了肿瘤组织。我知道再也无力回天,Frank的右肺可及之处显然都已被瘤组织取代。我退出光纤镜,谢过麻醉师,出去向家属通报。

  来到等候室,迎上来的有几十人,除了家属还有他公司的工人。我向Barbara通报了情况。

  从手术室出来,Frank的血氧饱和度一直上不去,他的血压也必须用升压剂才能勉强维持。去不掉气管插管,就必须给镇静剂,因而无法判断他的神志。

  半夜,值班医生打电话通知我,Frank的情况已陷入绝境,血压血氧都无法维持。值班医生和家属谈过,家属已经同意停止抢救。我问过Barbara在场,于是同意了值班医生的请求。

  第二天早上我上班时,Frank的房间已经是人去床空,换上了新的床单。人世间所有的热念渴望、壮志未酬、心有不甘,所有的亲情痛楚、眷恋遗憾对于Frank都已从此划上句号,裹在一副白单子里离开了这个世界。谁当总统,怎么折腾都已不再是他的心烦。

  我因要到外地开会,不能去参加Frank的葬礼,打电话慰问Barbara,请她代我向Frank告别。我告诉Barbara我心中的感觉,不知道“四海之内皆兄弟也”该怎么翻译,于是说我对Frank有一种feeling of brotherhood。不知Barbara理解成了什么,在电话那头啜泣起来。Barbara告诉我,第一次回家,Frank就已经清楚了自己的病情,他也明白我让他想吃什么就吃是什么意思,但还抱着希望。最后几周他实际上已不能安睡,一躺下就恨不得五脏六腹都要咳出来,早些结束已经成了他的期盼。

  后来我离开了湾区,转眼之间,已经过去两年多。如今讲起Frank的故事,医患关系已经不在,剩下的只是一个人对另一个人的追思与记念。在我的记忆里,Frank的音容笑貌已经变得和南湾的雾霭一样飘渺,不再清晰,可是我却觉得曾经和Frank有过很深的交流。两个萍水相逢的人,作为医生和患者,曾为着一个共同的目标各自尽了最大的努力。虽然这目标从开头就是不可能实现,但督促人仍然努力的却可能是人生最纯洁朴素的动机:病人追求他的生存,医生不甘心接受不是自己所能达到的最好结果。好像炮火纷飞中的战友,忘掉人世间的种种面纱隔膜,自然地就形成了相互的理解和信任。

  其实,与其说我帮助了Frank与他的病痛作斗争,不如说是Frank启发了我作医生的本能,并给了我回报让我珍惜至今。社会发展使人生的目标,人际的关系都有越来越严格的定义,附加条件越来越多,常常让人茫然不知所措。可是,Frank的故事却让我相信,求生、上进、和互助这些基本因素是不会变的。秉持住这些基本的东西,人生原本可以澹泊宁静,并不复杂。人生之中非人力所能为的东西很多,但是,只要尽力做好自己能做的,结局如何也许不由自己掌握,也就因此反而倒是次要。

  南湾的雾霭,好像太平洋涨落的潮水,重复地聚来又接着散去。矽谷的繁荣,也和人世的代谢一样,虽衰却或仍可复兴。唯有人的生命,随着光阴,逝去便不能再追回。也许,滚滚红尘之中,每个人只是一点一滴,自然与社会循环往复、生生不息,不会因为某个生命结束而略少停歇。可是,一个人的生命,无论对别人是怎样地微不足道,对自己却是无论怎样也不过份地值得珍惜。人生的意义可以作为主义的说教或是诗文的题材任人讨论发挥,人生的内容可以是胡不及时以行乐,也可以全用来行叹复坐愁,但是,我想,要是把每一天都当作是最后的日子一样地度过,人生大概就不会虚度。

□ 寄自美国
刊登在 2003 华夏文摘 cm0303c
小毛 @ 4/1/2008 22:47:15
 Bonnie的遗憾——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  我作fellow的大学是个学术气太重的象牙塔。为此,科里安排fellow们到外边一家医院的ICU(加强病房)轮转,以接触真实的社会。去那里前,科主任都会专门约见,介绍情况。那里虽然也挂名附属于大学却是纯粹的社区医院,行医有商业性质,病人被看作医生的私人顾客。主任嘱咐我们到那儿一定要尊重主管医生,重要决定都要事先征求同意才可实行,这是社区医院的行事的规矩。铭记着主任的嘱咐,我到那里一月,经手管理了Bonnie的治疗,却因此留下了我医生生涯中一个痛心疾首的记忆。

  Bonnie是位61岁女教师,辛勤工作一生,刚退休到一处海滨卜居准备安享晚年。Bonnie查出患了卵巢肿瘤,被介绍到某大学妇科肿瘤专家T医生处手术。肿瘤没有扩散,治疗方案直接了当,切除就可治愈。当时美国大学医院风行合并,T医生的大学和我们学校正值蜜月,两处医生可互相到彼此医院收住病人。他们手术室装修,于是把行动无碍的Bonnie排在这家几十哩以外的医院手术。

  手术下午5点开始,历时3小时许,进行顺利,肿瘤被干净地切除。可是,麻醉师注意到术中Bonnie曾有短暂的血压不稳,血氧降低。从全麻中醒来后,Bonnie仍然持续心动过速。麻醉师怀疑有肺动脉拴塞(PE),安排她到ICU观察一晚。

  我们接下病人,觉得麻醉师的怀疑很有道理,但PE不能只是观察,于是立刻联系核医学科做肺通气血流扫描。结果证实Bonnie确有急性PE,而且很大,阻断了右上肺叶和左下肺的一段的血流。

  PE是ICU里经常遇到的一个严重情况,发病机理是深静脉血栓形成(DVT)。DVT如果松动,就会随血流被右心室推着卡入肺动脉引起栓塞。大的PE或是再发的PE可导致休克或心律失常猝死。引起DVT的主要原因是下肢静脉回流不畅,或是血液有高凝状态。肿瘤是引起血液高凝的常见原因,而全麻下的大手术则肯定有碍静脉回流,因此,肿瘤切除术后的病人有两项危险因素。DVT与PE在这种病人如此常见,即使不发病也要常规给低剂量肝素皮下注射抗凝以预防之。PE的治疗更是已经反复检验证实有效,就是用高剂量肝素静脉点滴抗凝,使血液完全失去凝固能力。

  我们一矢中的,明确地建立了诊断。而PE的治疗方案清楚,应该没有异议。于是我吩咐值班住院医开始肝素治疗,并通知妇科。一切安排妥当,我觉得干成了件大事,心情舒畅地回了家。

  到家半夜12点多,住院医通知我,T医生派妇科住院医来过,拒绝肝素治疗。我很意外,与T医生联系询问原因。T医生听了我的外国口音回答说:“你在开玩笑吧?术后病人我止血还怕来不及,你们却要抗凝?”

  大剂量肝素抗凝的严重而且不算少见的副作用就是出血,而术后病人最怕的就是出血。正因如此,PE的处理是对医生的一大挑战。其诊断不容易,但就是诊断清楚之后,挑战仍未停止:不治,病人有危险;治,抗凝本身也有危险。况且,得病是病人自身的问题,而治疗的危险则是医生加给病人的。由此种种原因,PE很不好处理,并因此成为引起法律诉讼最常见的医学原因之一。

  我理解T医生的担心,但觉得Bonnie的PE很大,而手术是在腹腔即使出血也相对容易处理,因此PE本身的危险性要大于出血。T医生不同意,告诉我妇科住院医已经看过Bonnie,她的生命体征一切正常。要我不要担心,其它情况明天再说。不等我再说话,他已挂了电话。

  我不放心,又联系ICU的值班主治。ICU主治是位外科医生,很理解术后出血乃是主刀医生的大忌。看我担心,他要我给Bonnie用低剂量肝素皮下注射。低剂量肝素没什么副作用也没什么治疗作用,但此时已是夜里2点多,想不出别的办法,我只好通知住院医照办,并为Bonnie预订第二天做下肢静脉血流扫描(DUPLEX)排除DVT。一方面DVT是PE的最可能来源,另一方面也希望收集进一步的证据,支持抗凝的决定。

  第二天一早我赶去医院,Bonnie的血压血氧都稳定,没有一点不正常。我略感心宽,觉得主治医的经验就是丰富,也许是我多虑了。

  Bonnie是位和蔼可亲的女士,一夜折腾好容易才睡稳。听到我和护士交谈,Bonnie睁开眼睛,一脸倦容,却打过招呼就开玩笑:“医生这么早就来。我可不想让个英俊小伙儿看我不化妆的样子。”

  看着她染成棕黄色的头发露出灰白的短根,我笑笑,庆幸Bonnie一切都好。我问明DUPLEX已经排好,带着住院医们去看别的病人。然后,主治医查房开始。

  这时,放射科来电话。DUPLEX发现Bonnie有右下肢DVT。他们正好有空位,问要不要给Bonnie做个下腔静脉滤过器插入。这种滤过器是一个金属小伞,放在下腔静脉后不阻断血流,却可挡住大块有形成份通过,使之不能到达肺循环,是专为有DVT又不能抗凝的情况设计的。因为正在查房中,而且既然决定不抗凝,滤过器就是下一个选择,于是没和主治医商量,我请放射科尽管动手。

  不想查房还没结束,却看见妇产科的一位住院医推着Bonnie回到了ICU。我迎了上去,这么快回来,滤过器肯定来不及安装。这位住院医是位金发碧眼的美女,一身手术衣突现出前挺后蹶的身材,一脸一身的丰韵和自信。看我前来问讯,她开始循循善诱地教导,“这么重要的决定,应该通知我们。大家互相有点起码的尊重。”

  我顾不得尊重,问滤过器有没有安装。

  女医生严肃起来,“病人情况很好。为什么要给她大血管里装进一个异
物?”
 女医生义正词严,虽未柳眉倒竖,碧眼却已睁圆,反倒弄得我语塞,不
知跟这种人该怎么讨论什么是主次。ICU主治过来劝慰,“这是他们的病
人。这是他们的决定。”

  我无可奈何,只能隔一会去看一眼Bonnie的情况。Bonnie却不知道发生了什么。好容易没人把她搬来搬去,她抓紧时间梳洗一番,抹上了口红。

  下午两点多,Bonnie突然晕厥,但很快恢复意识。基本可以肯定这是又有PE发生。ICU主治已经离去,情况不容耽误。可我是fellow,又是外来,已经经历了许多阻力,不敢再犯上碰壁,于是越级传呼ICU主任,请求干预。

  主任听了我的报告,要我不必联系其他医生,立刻开始肝素静脉点滴抗凝。我向主任提出,二次PE,单纯抗凝恐怕已经不够,应该考虑溶栓或是外科切除。主任沉吟片刻,让我做主决定,他去请胸外科会诊。

  我立刻带着住院医动手。不想溶栓剂还没配好,Bonnie突然发生休克,血压骤降,全身汗出如油。由于脑缺血,她的意识已经模糊,无论怎么呼叫,Bonnie只能机械地应答,谢谢你,谢谢你。

  我叫住院医亲自去取溶拴剂,自己留下来指挥抢救。第一步得用升压剂来维持血压。可Bonnie只有一条液路,用了升压剂便没法给别的。我抢着给Bonnie做中央静脉插管,开辟给药途径。Bonnie的情况却迅速恶化,心电监护上出现缺血变化并紧跟着出现三级房室传导阻滞。Bonnie嘴里虽然还不停地念叨着谢谢,谢谢,声音却渐渐微弱。

  溶栓剂一到,我们立刻静脉推注。可是大势已去,心电监护上Bonnie的心率眼看着继续减缓,终于无情地停了下来。她的瞳孔已经放大,随着逐渐苍白的皮肤一起失去神采光泽,只有嘴唇上的口红还保持一缕鲜艳,在嘴角残留下几分笑意。

  继续又抢救了十几分钟,再没能使Bonnie的心脏恢复跳动。我是现场指挥,因此由我决定停止抢救,宣布了Bonnie的去世。这时候,离开正确诊断建立已超过20小时。短暂又漫长的20几小时里,多项正确的、可能救命的医嘱都已写在了Bonnie的病历上,却一项也未得到及时实施。

  事后ICU主任通知医院质量控制部门封存了Bonnie的病历。可是Bonnie在世上没有亲人,没人起诉也就没有案例成立。再有人正式提到Bonnie的名字是医院的保安发现她的车停在车场一直没动,开出罚单,辗转送到ICU。原来Bonnie是自己开车近百哩来那医院做手术,大概T医生曾告诉她几天就可回家吧。

  一月轮转结束后,我没再去过那家医院。后来发现***在美国行不
通,合并风便随之停止,我们学校和T医生的大学又重新各走各的路。我再没有见过病例里的三位医生。我相信T医生在他的专业里不是个庸医,ICU的主治不是只会和稀泥,妇科的那位女医生也不只是外面光,因为说实话我自己也是事后才相信PE真地可以残酷无情地夺去生命。

  当时我只是个受训者,没有决定的权力,但我并不想借此洗脱干系。我和Bonnie的交流实际上就是那天早上的一两句玩笑。可目睹Bonnie在我眼前本来完全不应该地却又好像是不可避免地逝去,我医生职业感中好像也有某个方面不知算是被唤醒还是被扼杀。那以后我已发表了几篇与PE有关的报告,其中两篇是和ICU主任合写。PE已成了一个我讲课的固定专题。可是,我却非常清楚地知道,无论知识掌握多少,判断如何正确,仍然还不足以造就一个可以让人以生命相托的好医生。在处理Bonnie病例的过程中医学要求做的实际都做到了,可仍有其它的原因阻住了最后一招。关键时刻优柔寡断,犹豫不决同样导致辜负病人对医生的期待。

  后来我成功地救治过好几例比Bonnie情况还严重的PE病人,很大程度都是得益于从Bonnie病例里得来的教训。可每次处理PE成功后我的心中都会不时地掠过一分遗憾,如果这发生在那20小时之内该有多好。可是,对于Bonnie一切都为时已晚,我能做的只能是默默地道一声:对不起,Bonnie。

□ 寄自美国
刊登在 2003 华夏文摘 cm0305e.
小毛 @ 4/1/2008 22:57:29
 濒湖单元里的秘密——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  我做住院医生的医院位于密执安湖畔。这里,湖岸线阻住人的脚步,在挤的市区近旁断然地划出一片水世界。隔着湖滨高速,我们医院15层的主楼就迎着那一汪湖水矗立。濒湖一侧的窗户,楼层越高,景观就越加辽远宽阔。到了顶层,密执安望不到边的湖面尽收眼底,浩浩荡荡,横无涯际,大概会使得专设的观景台都黯然失色。住院医繁忙的日程里,我常抓空儿到楼顶上偷闲。放眼东眺,清澈的湖水风光无限。朝晖夕阳,秋冬春夏,水面的波纹和湖水的颜色随着天光的明暗阴晴而变化。就是在月落星稀的黑夜里,水天之间只剩下一片深邃,轻风徐来,也足以使人暂时忘却尘世的喧嚣,静一下心神。

  从刚进院起,每次轮转到新的病房都要先被大小的各有关方面负责人给一通定向,介绍应该到哪里去找什么。做住院医,尤其是第一年见习期间,谁也指使不动,什么都得自己动手或动脚,此外还得替各级上级医生跑腿,因此很快就对医院迷宫一般的天街地道了如指掌。可是,唯独15楼东由一道双层玻璃门隔出的一片单元病房区一直从未得去。第一次轮转15楼时,我曾试着问护士长那些濒湖单元都是给什么人住的,不想被她立刻打断,“You don’t want to know(你不会想知道)!”我虽很激起了些好奇,却也很懂有些事不知道反而更好,那些景观应该是全院最漂亮的濒湖单元一定是给什么VIP大人物准备的。

  住院医从7月开始,头几个月最不容易,对我尤其艰难。我以前的临床经验只有十年前在学校一年实习的底子,后来一直没干过。骤然跑到外国当医生,起步如同白痴一般。拼命努力,自己觉得渐入佳境,评语却总在勉强及格上下波动。年底将近,科里要为住院医续下一年的合同,淘汰率十分之一,我的鉴定水平很危险。为此,内科主任要我推后病房轮转,随他做一个月选修,没想到却因而有机会窥伺到了濒湖单元里的秘密。

  主任是传染科知名权威,人品业务都是极受尊重,能和主任工作是住院医求之不得的表现机会。可是,这种情况下跟主任轮转对我却相当于考核,近于破釜沉舟背水一战,只能是加倍地勤勉努力。一个月将尽,主任告诉我,“如果我毕业10年后到中国去做住院医,能有你表现的一半,就对自己满意了。”我当然知道主任是在给我宽心鼓励,但仍然差不多快要涕泗横流,暗自感恩戴德不已。

  这天下午,主任传呼,告诉我他在别处开会赶不回来,要我代他去看一个他的私人病人。主任介绍,病人只是有些低烧,大概没事,要我去了只做体检然后向他汇报。说完还特别嘱咐,他已经通知了家属,让我去了什么也不要说。

  替主任去看他的私人病人,这是对一个住院医莫大的信任,未免让我有些受宠若惊,恨不得干出点什么解人于倒悬的大事来报答主任知遇之恩。听着电话,我一面满口Yes,of course地应承着,一面飞快地写下主任通报给我的情况简介。挂了电话,立刻摩拳擦掌打点动身。重温一下记下来的资料,我这才注意到,病人Violet是个18岁的植物人,今天有低烧,而且病房是15楼东2号,正是双重玻璃门里面那些濒湖单元里的一间!

  来到15楼东。第一次迈过玻璃门的另一侧,心中很有些忐忑不安。没想到第一次到这儿来是在这种毫无思想准备的情况下,既因为是主任差遣而甚感重任在肩,又不知道等着我的将是什么,因为我以前从未见过植物人。战战兢兢地举手敲门,一位中年黑人妇女开了门,大白眼睛盯着我,满脸戒意,一下子把我拉回现实。这是Violet的母亲。我陪着笑脸赶紧想自我介绍,她却干脆地挥一下白色的手掌打断:

  “我知道你是谁。他派你来,他不能来?”

  “他在外边开会。”我小心翼翼地回答,没想到内科大主任在这儿只是
个他。

  “你懂吗?”

  我虽然算是刚刚通过主任考核,很知道自己差得远,听到这样不客气的当面质疑还是觉得有点挂不住,只好硬着头皮解释,我只是来做体检,然后马上向主任汇报。她这才侧身让我进去。

  好一间濒湖单元!从窗户望出去,蓝天白云之下,满眼都是翡翠色的湖水。灿烂的阳光加上湖水的泛光使屋里非常豁亮,刚从外边进来禁不住有些晃眼。一张病床边上坐着位胖胖的护理,看我进来,眼皮不抬,指指床上,示意我开始。

  床上躺着Violet,象所有18岁的姑娘一样,她的皮肤闪着健康的光泽,一双大眼睛直直地望着天花板,看不出和普通人有什么不同。我下意识地打声招呼,一点反应没有。护理显然很熟悉体检的过程。我要看喉咙,她一手掰开Violet的下颚,另只手在脖子后面一托,Violet的嘴便完全张开。该到听呼吸音,她把Violet搬成侧身,甩出一句:“她不会深吸气。”检查很顺利,几分钟就结束。Violet没有什么不好,但我记着什么也不要说,习惯地在病人的手上拍了一下,起身告辞。

  这时我的眼睛已适应了光亮,再看Violet,她的嘴还没有闭上,眼睛里却好像有了光彩,组成的表情分明是在微笑。我心中疑惑,转头看看Violet的母亲和护理,两位都在瞪着我没有任何表示,而且各自一脸冰霜,显然是在无言地质问我怎么还不快出去。我没敢造次开口,逃跑一般地退了出来,万没想到濒湖单元里原来是这么一个世界。

  我向主任报告了情况,告诉他Violet充其量有些病毒感染,应无大碍。第二天一早,主任先去看过,回来告诉我Violet体温已经正常,然后给我讲了Violet的故事。Violet12岁时作盲肠切除,手术一切顺利,可人却再没从全麻中醒来。各种检查做了无数,什么异常也没找到。她母亲起诉医生,但律师却找不出任何不良行医的证据,最后医院出面接受了法院给的庭外和解的条件。从此,15楼的一个濒湖单元划为Violet的单间。除了所有的医疗费用,医院还雇了三名护理,24/7轮班照顾Violet的一应医疗与生活事宜,由Violet的母亲经理,都算医院的雇员。因为没有医生愿意接受这个病人,医院规定现任内科主任负责Violet的病例。因此,主任成了Violet的私人医生。

  六年过去,她母亲天天来这上班视察一遍,总管Violet每日饮食起居,还又给Violet添了弟弟妹妹。Violet的身体和正常人一样长大发育,但神志却没有一点恢复,什么反应也没有。她母亲每天观察Violet的体温和其它生命体征,稍有波动,便立刻传呼主任前来出诊。在这样的照顾下,Violet卧床六年竟连一次褥疮都没有发生过,近于奇迹。

  讲完,主任拍拍我的肩膀说,你看,医学实践也有阴暗面。主任信任,透露给我医院里人们不愿谈论的忌讳,我却仍然抑制不住心中的疑惑,试探着问,Violet的微笑好像是有反应?主任淡淡地说,要真是那样我当然不反对。我看主任完全不感兴趣,也就只好作罢。

  一月下来,我得以续到了合同,后来越来越适应,全身心地投入住院医繁重的日程与工作,Violet的故事也就随之淡忘。直到住院医三年快结束时,我又有过一次机会去看过Violet。在那间濒湖单元里,景色依旧,湖水仍然倒映着灿烂的阳光,Violet仍然面带笑容地躺在床上,只是她也和世上所有的人一起又长大了三岁。她的两只大眼睛仍然专注地凝视着天花板,仿佛那里有着她整个的世界。这时我已学会用医生的眼光看人,于是肯定地相信,Violet脸上的微笑纯粹是她表情肌动作的结果,与人世上的喜怒哀乐完全没有关系。

  就要离开那所医院时,怀着恋恋不舍的心情,我又到楼顶上向那处帮助我度过繁重的三年的地方告别,再享受一下独自凭栏,遥望一派烟波浩渺的境界。三年过去,这所医院主楼的每个角落差不多都留下了我的脚印,我从对临床医学茫然不知所措变得驾轻就熟,还有许许多多的事情都让我珍惜。可是,Violet的故事也使我难忘,因为濒湖单元就在我的脚下,初访那里实在是我在美国做医生的一件大事。虽然不是什么大病例,却是我第一次被人当作医生任用,伴随着的除了激动,紧张,还有尴尬,恍然大悟等许多的回忆。回想起来,既觉得长了很多见识,却好像也更增添了许多困惑,想不清该从中悟出什么道理,吸取什么教训。

  医学科学发展至今,生命的许多现象仍然不能完全解释。一个简单的阑尾切除后,可怜的Violet竟从此再不醒来。Violet和她的母亲所失去的东西无比珍贵,值得所有的同情,让人讲起来都不忍猝评。为此,医院甘心地承受下Violet一生的一切负担。每天至少500美金的成本维护下,Violet的医疗费用慢说比第三世界,就是在美国也是高得会让许多保险公司拒付。她的生存条件要是以费用计算,比绝大多数人都要优越,而且只要医院在,大约比医院的几千雇员中任何一个都有保障。

  年复一年,一个当时让人难以接受的事故逐渐变成了现实之一部,一切都已成了定式与常规。参与Violet治疗管理的人们无论对当年的不幸知或不知情,都得来一起面对已无法改变的后果。虽然人们避而不谈,谁也都清楚Violet恢复意识、重返社会已是无望。可是,维持Violet的生存却已经成了濒湖单元周围社会的中心内容,是几位专职护理的职业。Violet还年轻,这种情况还会继续下去不知多少年。而且,濒湖单元不只一间,设有濒湖单元的医院也绝不会是仅此一家。

  社会发展到今天,各种契约和法律使得社会上各种冲突矛盾都可以用统一的单位加以衡量,转换成利益得失的计算与赔偿。主持正义已不需要豪杰侠客拔刀拍案,叫骂打架纠缠都退化为初级手段,只有在故事里或在法律被无视的地方才用得上。这样的社会里,毫无自卫能力的Violet的利益可以得到完全的保障,她的母亲可以把主任级医生随叫随到。这当然是进步,反应了社会的进化与完善。实际上通过税收与保险,社会的每个成员都必须参与分担无法自己谋生的不幸者的费用,什么人对什么事都不再是毫不相干。

  濒湖单元里的秘密搀杂着这么多的内容,让人为了费解的生命,不可期的人生,复杂又应该称作渐趋完善的社会而慨叹。更可叹的是,社会诸多的进化与进步在此凝聚结晶为一个可怜的弱者受到的保护,这样的一个故事里,一切本都因Violet而起,都应以Violet为中心而进行,而争来的权益补偿,一切的付出和收入,其实却又是只有她才是真正地完全不感兴趣,完全置身事外。

  可是,如果当事人置身事外,所有的利益纠纷,补偿追索又都是为了谁?其目的与意义究竟何在?

  我想不出答案。

  我只记得在人群拥挤的大都市与密执安湖宽广的水面旁边有一座高高的医院主楼,在主楼顶层东侧有几间景色壮观开阔的濒湖单元,而在那些濒湖单元的一间里则有一位姑娘,她生活在一个应该算不得天堂,却又大概不再属于人间的世界。

□ 寄自美国
刊登在 2003 华夏文摘 cm0306b.
小毛 @ 4/1/2008 23:07:54
Jason有个红袖章——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  红袖章是红卫兵的标志,***的象征,也曾是我心中的图腾。文革时我尚小,瞧着一身国防绿洗得发白而胳膊上袖章却鲜红的男女朝气蓬勃地造反有理揪阶级敌人,景仰崇拜之余,倍感生长在阳光下的幸福。那时候红卫兵就是我心目中的武松、杨子荣。不久我家也被抄。尽管我童年的花朵脑筋连同心爱的小人书一起被无情地撕碎,对红卫兵的敬畏没有动摇;虽然不相信我父母是敌人,也怀疑一定做下了不是,因为他们支吾着说不出抄家的原因。后来要上学,母亲小心翼翼地提醒我要当心红卫兵。我追问,却又说红卫兵也应是我自己的组织。于是,我学生时代的上进心就差不多全都消磨在争取被自己组织接受的委屈与苦斗之中。等我真学会了斗私批修,修炼得一举一动都会有领袖洪钟般的声音在耳边响起,红卫兵却已过了时。我终于没有得到红卫兵认同,戴红袖章也就成了我的一个儿时的心愿,埋藏记忆深处,任凭岁月冲淡。不成想后来学医,得遇Jason这位美国病人,竟再见红袖章,有机会把我积压多年的情结从此解开。

  Jason本不属我管,只是在大查房时听过他的病例。一位四十出头的男子,从亚利桑那回来后出现发热,盗汗,全身虚弱。开始Jason拒绝医疗,后来挺不住了被收住院,却处处不配合,有事没事地为难医护人员。他的症状里有轻咳,并且X光片上显示有双侧肺野弥漫浸润,因此请肺科会诊,做气管镜检查取活检。气管镜检查排班本是P同事,那天早上他临时有事,托我替他操作。

  气管镜检查时需要用药物使病人处于镇静状态,人不完全昏迷,还可以服从指令,但对伤害性刺激敏感度大为降低且不形成明确记忆。镇静状态下,人的呼吸循环功能抑制,声门反射基本消失,而取肺活检时又会有轻度气道内出血,难免造成缺氧。因此,操作前一定要向患者介绍情况,分析利弊,征得签字同意。这些手续同事已都办好,术前我未与Jason见过面。为此,我提前来到内窥镜室,以便趁Jason未进入镇静状态前打个招呼,建立感情联系。认识医生有助于消除病人紧张,有利于术中配合。

  Jason躺在手术床上,闭着眼睛。屋里大灯已关,助手们都已是口罩衣帽包裹严实,忙着准备工作。我来到Jason身边,拍拍他的手轻声招呼:“你好,Jason。我是Q医生。P医生有急事不能来,由我代替他操作。”

  Jason略略抬起眼皮斜了我一眼,冷冷地回答:“OK,谁都一样。”

  躺在手术床上的病人好像把命交给了术者,对操作者一般都是毕恭毕敬,言听计从。没想到这次却不软不硬碰了个钉子。我查了一下,Jason还没有接受镇静剂。我以为Jason的冷漠是出于不信任,于是给他简单介绍操作过程,要先视察整个气道,然后在右下肺做灌洗,最后取活检;操作中不会有大痛但一些不适在所难免。因为光纤镜卡住声门,有事要举手示意,不要试图说话。听完介绍,Jason从毛丛丛脸上的某处发出了一个哼声,看不出是不耐烦的应付还是干脆嗤之以鼻。

  给Jason诱导镇静是场出乎意料的挑战。药物剂量已用到超出常规数倍,他的神志却越发清楚,有问必答,交流起来比用药前反倒还容易些。很显然,Jason的身体对镇静剂有耐药。虽然Jason在病史里否认,但没有长期服药历史的人产生耐药最可能的原因是滥用。没有麻醉师协助,我不敢无限制地加大药量,只好干着看。Jason的忍耐力却也是让人刮目相看。几次他显然很是难受,脸涨得通红,心率加速,却不但不举手连动都不动,好一条硬汉。气管镜检查很顺利,灌洗与活检都按计划完成。术后,Jason被送回病房。

  下午,我去看Jason,看看有没有并发症需要处理。把他的病历仔细看了一遍,只见职业栏中赫然写着:ACTIVISTIST(活动家)。我心中一震,不知道这是干什么的,以前只是在悼词广播中听过革命活动家的称谓。Jason的临床表现很符合组织孢浆菌(HISTO)感染播散。这是一种地区性真菌传染病。吸入空气中HISTO孢子后,绝大多数人最多只有些轻微的呼吸道感染症状,很快自行痊愈。可是,有的人却会形成感染播散。HISTO一旦播散,可致骨髓炎,抑制造血,从而引起全血各细胞系降低,最佳诊断手段是骨髓穿刺,而治疗则是静脉点滴二性霉素。二性霉素副作用很大,因此治疗开始前必须首先建立明确诊断。Jason从流行区回来后发病,症状吻合且有全血象降低,内科已经怀疑是HISTO播散,也请了血液科会诊。不知什么原因,Jason拒绝骨穿却同意了风险大、成功率低的气管镜。

  来到Jason房里,他躺在床上,日光灯下蓝条纹病人服反衬出他清瘦苍白的面容,浓密的黑卷发和眉毛、胡子连成一片。看我进来,Jason立刻坐起身来,两个深眼窝里冷峻的目光直逼过来,好像渣子洞里的革命志士准备受审。看他一切都好,我告诉Jason微生物检查已经回来,证实HISTO感染。诊断既已明确,马上就可以开始治疗。看他还是一付警惕,我试图缓解一下冷冰冰的气氛。

  “可惜,亚利桑那景色虽美,你却不适合到那里旅游。”我含笑打趣。

  不料Jason却像受了侮辱,语调激动地质问:“旅游?我们到那儿
是***抗议!”

  我吓了一跳,想起Jason是位职业活动家。意识到自己的话可能伤了活动家的职业自尊心,我连忙道歉,赔笑搭讪地问:“是在哪个城市?”

  我意在抚慰偏偏又戳着了痛处。Jason气愤地纠正:“不是城市,
是边远地区,核武器基地!”

  原来是位反核义士。我虽然觉得应该表示些敬佩,却不敢再套近乎。于是,我叉开话头,嘱咐M要配合治疗,然后随口说,中国有句谚语,“身体是革命的本钱”。吃不准Jason是否把他的活动归为革命,我没敢提这是领袖教导,并把革命改成了活动。

  不想Jason却来了兴趣:“你是中国人?”

  “当然,来自北京,***的首都。”好容易算有了些对话的意思,我赶紧回答。临床上的中国人来自中国以外的较多,自我介绍是中国人后常被人接着问及是哪儿的中国人,因此我提及自己籍贯时常开玩笑地补上这么
一句。

  “那你喜欢毛?”听了我这句话Jason越来了精神,问的也更出乎
意料,很是突兀。

  我确实没准备,又不想接这个话茬儿,于是小心说,我曾经敬佩毛,也是位活动家。然后赶紧借故离开了。

  第二天,我向同事交接了情况,以为不会再和Jason打交道。不想同事告诉我,Jason要我继续管他的病例。“他认为你是革命同志。”同事笑着说。

  Jason的治疗方案已经明确,肺科的作用已没多大,只需随着观察。我以为同事是在找借口推脱,因为谁都觉得Jason是个刺儿头。但既然气管镜检查是我做的,也就应了下来。

  Jason对我的态度却友善起来,告诉我他是红卫兵。看我不当真,一次,竟拿出个红袖章给我看,上书某学院红旗战斗队,是他当年杀到DC参加反越战***时得来的纪念品。没想到***二十几年后在资本主义地盘又见此物,不禁令我想起列宁的话,无论到哪都有革命同志,只是我并没有唱国际歌。医患关系忌讳私人牵扯,应避免接触过多,但我心中确实也有些惊奇,不说好比老乡见老乡,似曾相识的感觉多少是有的。帝国主义核威胁,越南人民打鬼子,这些不都曾是我们非常熟悉的话题?

  二性霉素使用后两三天,Jason的情况开始好转,体温趋于正常,咳嗽消失,血象也有起色,我便不再每天去看望。不想一天下午,内科通知,Jason突然提出出院,要肺科帮着估计一下他的情况是否可以。来到Jason的病房推门进去,屋子里七长八短,男男女女,坐着站着有大约一个班左右的人,个个打扮异样,气宇轩昂,看来都是Jason的活动家战友。看个穿白大褂的进来,战友们和没瞧见一样,兴高采烈地继续高谈阔论。Jason也是精神抖擞,激动得两眼发亮,脸上都似乎恢复了血色,没一点重病号的模样。原来战友们是从西亚图的世界银行会议参加***回来,正给Jason介绍与***作斗争的情况。Jason显然嫌我去的不是时候,拒绝体检,甚至懒得答理。我看他全无病容,氧饱和度很好,便知趣地退了出来。

  Jason确实已开始见好,但是离恢复还差得远,还必须每天继续静脉点滴二性霉素以完成三周左右的疗程,否则极可能复发,而且残留后遗症,如骨髓造血功能恢复不彻底等的可能性也非常大。尽管解释得很清楚,Jason态度却非常坚决,非要出院,说是有要紧事处理,并保证出院后会继续配合治疗。因为Jason需要的就是每天一个来小时静脉点滴,内科征求各会诊专科同意后,为Jason安排好了门诊输液的手续,让他出院。

  Jason出院后,我也从临床轮转下来,回试验室全天工作几个月。没想到,却因此很快又见到了他。

  大约一周后,医学院里紧急通告,说是***局通知,根据可靠情报动物保护组织正在筹划一场大规模针对我们学校的活动。为防不测,学校决定动物中心将限制开放,让大家早做准备。我正在为一项科研基金申请准备数据,数据来源主要依赖一批转基因小鼠,心中自是非常焦急,每天都绕到主楼前观察战事。

  以往动物保护组织常有***,无非十几个人举着标语牌喊口号。此次情报很准,***活动果然来势汹汹,很有计划。头天晚上,他们不知通过什么途径,把一个人送到主楼临街一面,10层中间的一个窗台上。底下天天24小时有人值班,一面抗议***,一面阻止消防车接近。那人带着食物饮水,用绳子作安全带把自己绑上准备长期作战。除此之外,还有人分头到几位教授的居所进行骚扰,终于产生了肢体冲突,打伤了一位教授,***开始干预。

  主楼前的***者被强迫驱散时,我又看到了Jason。他戴着手铐,被左右两个粗壮、穿黑制服的资本主义***拖着走。脸色苍白的Jason两腿踹着,嘴里高喊着什么,显然是在宁死不屈。深秋艳阳下,他的头发胡子被萧瑟秋风吹起,有清鼻涕和着鲜血挂在脸上腾不出手来擦抹。然后,他的身影消失在蓝红灯乱闪的警车里。

  目送那警车呼哨着尖利的警笛带着Jason远去,我被这电影一般的场景触动,伫立良久,理不清心中应该算是同情还是感动。Jason坚决要求出院显然就是为了参加这次行动。那时离他出院一共不到一周,他肯定没有继续完成疗程,出院前的保证都是空话。他的鼻衄虽然可能是被打伤,无疑也和他的血小板计数仍很低有关。Jason是个四十大几的成年人,对自己的病情和耽误治疗的后果有充分的了解,可他却选择置医嘱于不顾,带病上战场而且轻伤不下火线。Jason的献身精神甚至连革命家都不如,岂不闻伟大领袖教导,得了病,要既来之则安之?

  然而,Jason的献身精神固然让人佩服,其活动的意义与目的是什么?越南战争,核武器,世界银行开会,科研动物试验,这么一个组合的共同之处何在?前三者我不很懂,但医学科学用动物试验纯粹是为了造福全人类,包括活动家们自己。说Jason是与动物站在一边反抗人类也许不够尊敬,但他对反动物试验的热情与投入肯定不会低于任何其他的活动。即使Jason病重住院期间,也不忘与医务人员斗争,仿佛这世上没有可信任的人。很显然,Jason的活动意在活动本身,至于反的是什么并不在乎。

  所有的生命活动都有其原始动机,或为个体生存,或为种系繁衍。Jason对活动表现出的热情,其不顾一切的程度有如饥餐渴饮,却又让人看不出为了什么。是什么力量推动着Jason的狂热?人有思维与心理,有生活目标和信仰在更高级水平上鞭策和约束人的行为。心理学人格分类中有强迫-冲动类型 (Obsessive-Compulsive Per
sonality)。这是一种缺乏自我约束型的人格缺陷,特征是难通人情,对别人强求完美,对事业极富热情而对事业以外的东西却无决断。Jason的热情大概只能解释为失去约束,所有的能量向一个方面宣泄,他的活动实际是以他的方式进行自我实现。

  Jason是个病人,可他的表现对于从***活过来的中国人却毫不生疏。当年的红卫兵一样是逮什么反什么,开始拿起笔批黑帮,继而抡裤腰带虐待老百姓,最后干脆你死我活互相掐了起来。红卫兵从人民里没完地揪敌人,涉及面之广泛大概英明领袖都想不到,数目之多则应该让人民领袖惭愧。从这个角度看,***只不过是伟大领袖用冠冕堂皇的理由大面积去除人们心理上的自我克制并把焕发出的破坏能量引为己用,而红卫兵乃是生逢其时的中国活动家。与美国活动家的不同之处在于红卫兵可以归咎于伟大领袖,不但不用为自己的行为负责,还有人为其做功臣获罪般地鸣不平。可叹的是,Jason有机会肯定会再投身于下一项活动,造反如果再变成有理的时候,肯定也还会再有红卫兵。这世上之所以有人能利用别人当刀枪,是因为更有人原本就把自己视为刀枪,盼有所用。或者说造反之所以能有理,正因为人的心里有红卫兵情结。

  ***者已经散尽,主楼前恢复了平静,我的心中却因为自己的想法吃了一惊。眼前的冲突中我置身事外,是非曲直好像简单明白。可是,如果真的再有机会,我自己是否还愿意当个红卫兵?

□ 寄自美国
刊登在 2003 华夏文摘 cm0311c.
小毛 @ 4/1/2008 23:18:39
 不能相信群众——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  “我们应该相信群众,我们应该相信党。”此乃伟大领袖著名语录。即
使在句句真理的领袖教导中,此话亦属重中之重,因为这是领袖敢于发动文化大革命所依凭的根本原理。然而,话虽简单,其内涵却极难捉摸。既然有我们,针对的自然是他们,领袖憋着劲儿与人奋斗之伟大胸怀显然远在***前就已坦荡。可即使在***中,领袖自己也似乎对自家的真理未曾了然。首先,“我们”包括谁谁也说不清,惟一肯定知道的是其范围不断缩小,到最后“们”其实已可忽略不计。其次,“党”的可信性很不确定,副主席往下,黑帮曾揪出无数。至于相信群众本是应该勿庸置疑的,***靠的就是群众。可这偏偏却又正是最难理解的,***一过,剩下的只有受害者,当年被相信的“群众”跟谁都再对不上号。

  对于我,相信群众的问题不光是费解,说起来简直惭愧。在七七级大学,经过十年洗礼之后聚起来的一班同学里,仍然属于“群众”状态的就我一人。可我却从来没有受过相信,每到组织生活时间,我便只能如同丑小鸭般到处流浪,孤独地寻觅尚可容得群众落脚之处。到美国作医生以后,情况才算好转,没了领袖因而也无所谓群众。没想到,真正对群众问题略有所悟却是从美国医生莱克故事里得到的启发。被他的病人沃伦女士起诉后,莱克医生将他的故事作为教训向同行公开介绍。莱克医生的经验表明,只要条件合适哪儿都可以发动群众,而让莱克医生最痛苦的重要经验之一则是不能相信群众。

  第一次见到沃伦女士,莱克医生就预感到了麻烦。沃伦是位35岁的护士,阴沉的脸色透露着她心中的积郁。她的病例有厚厚的一迭。最让人紧张的是,每次看医生,沃伦女士手里都抱着个大笔记本,逐条记载她看病时发生的一切。沃伦的主诉是周身疼痛已逾十年,近几个月似有加重。

  沃伦的诊断是纤维性肌痛(Fibromyalgia)。这诊断是个专用词,专门用来标记经过穷极医学之所能、排除其他任何可能的病因之后仍然无法解释的周身性疼痛。沃伦来看莱克医生并非指望得到新的诊断,而是为了处理疼痛。莱克是风湿专科医生,他的专业就是处理肌肉关节疾病。可作为病人,沃伦女士可谓医生的恶梦。她的病已经历时经年,诊断标准模糊,症状遍及全身,没有明确体征,处理又无章可循。而她的职业与那个笔记本又说明这位病人显然会是既苛求、又正好拥有足够的医学知识来增加医生工作的难度。

  莱克医生也认为沃伦的诊断是纤维性肌痛,并根据这个诊断给沃伦开了药。一年过去,无大波折,医患关系看上去也不错。每次沃伦来,莱克医生都要花许多时间,倾听她的诉说,回答她的问题。不短时间接触之后,莱克医生觉得自己已得到沃伦女士的信任。

  又过了半年,沃伦女士听力出现障碍,经耳鼻喉科(ENT)诊断为自身免疫性感觉神经损伤性失听(Autoimmune Sensorineural Hearing Loss,ASHL),开始服用激素。药理剂量的激素有抑制免疫的作用,可以保持ASHL患者的听力。

  一天,沃伦女士电话给莱克医生,要求立即看病。沃伦这次的主诉是关节剧痛。疼痛原本就是她长期的、经常的症状,但沃伦怀疑这次是激素的副作用。此时沃伦服用激素只有三周,出现副作用有些为期过早。而且,停掉激素,听力损伤后果更为严重。但沃伦女士坚信是激素副作用引起她新的疼痛,于是莱克医生遵从沃伦的意愿,开始给她减少激素剂量。服用激素时,人体本身的内源激素分泌会被严重抑制,因此,将激素做为药物服用一段时间后,停药一定要小心,必须分阶段逐渐进行。

  六周后,沃伦的激素剂量已减到接近生理水平。一天沃伦女士无约而至,主诉膝关节剧烈疼痛。莱克医生立刻送沃伦去做核磁成像(MRI)检查她的膝盖。下周复诊时,MRI结果尚未报告,但由于沃伦的听力检查没有变化,莱克医生决定加快激素减量的速度。

  MRI发现沃伦的膝关节出现坏死。这是激素治疗少见却最严重的副作用,在MRI上可以看到关节头上特征性的无血管坏死。沃伦去看骨外科,在那里做了全身MRI,发现全身多处关节有坏死,需要手术。此时,沃伦女士开始怀疑ENT的ASHL诊断,因为她的听力没有因为停止激素而恶化。

  事情发展到这种地步,莱克医生的职业直觉告诉他,一场诉讼恐怕已是不可避免。莱克医生回顾了他在事情里的作用,觉得自己不会有事,因为沃伦女士服用激素出现症状后是他首先紧急接诊的。激素减量,MRI检查等正确决定也都是莱克医生最先做出的。

  此后一段时间,沃伦女士仍按时来看莱克医生。她的激素剂量已降到安全水平,很快就完全停药。沃伦的主要医学问题已经转变为骨外科手术,需要逐一修理多处坏死的关节。内科的病痛已经成为次要,莱克医生的作用也相应退为次要。

  六个月后,沃伦女士要求复印莱克医生处理她病例的记录。沃伦告诉莱克医生,她准备起诉ENT医生,复印病例是为了给她的律师提供资料。她甚至寄来卡片,感谢莱克医生对她的帮助。莱克医生知道自己肯定会被法院传为证人,因此重温了病历。为保险起见,他还请了律师来审阅沃伦的病历。律师看后安慰莱克医生,认为他的处理和病历记录都无懈可击。

  不久,法院传票来到。万万没有想到,被起诉的人却是除了ENT医生还包括莱克医生本人!给莱克医生的罪名是,没有更早怀疑关节坏死和没有更迅速地减量激素。看完传票,莱克医生愣住了。

  沃伦女士的律师显然做了精心策划。他把起诉法院选在了城区,那里规定的陪审团人数要多得多,而且陪审员挑选范围是市区,居民成分和莱克医生所在的郊区大有区别。更重要的是,莱克医生的职业保险额总数是ENT医生的两倍,这可能是把莱克医生作为被告的根本原因,因为可供索赔的金额也翻了一番。但同样因为如此,如果判决金额超过莱克医生和ENT医生保险相加的总额,莱克医生将可能必须独自为超额部分负全责。

  一旦被告到法院,无论觉得怎样无辜与荒唐,都绝不能自己去试图找原告申辩、斥责,只能安下心来,面对现实。莱克医生请了自己相信的辩护律师,准备打官司。带着问题学习,莱克医生像小学生做作业一样把沃伦女士的病历看得几乎可以背下来。他非常庆幸自己当初的预感,病历做得非常小心,记录既全面又详细。而且,即使带着批评的眼光,莱克医生的处理仍然无懈可击。坐在法院被告席上,没人会不紧张,但莱克医生很有信心,觉得身正不怕影子歪,只消解释清楚,事情便会过去。

  不料,莱克医生证词宣读虽然没有意外,一轮过后,法官强烈提议莱克医生考虑庭外和解。听证过程开始前,莱克医生的律师审时度势也劝他接受庭外和解。接受庭外和解,等于承认错误自动让步,把主动权交给了原告方。但庭外满足原告提出的条件,可换回撤诉,对被告今后的事业,如执照申请等,便无不良记录在案。

  律师解释了法官提议的立场,并阐述了自己的理由。根据陪审员自我介绍和他们在听取证词过程中的反应,他们不可能做到对病例中的医学问题全面理解,而且可能根本不会有兴趣。何况,比起沃伦现在的关节坏死来,由莱克医生经手处理的内科问题病情复杂,病程漫长。原告律师既然蓄意起诉莱克医生,肯定会使尽解数使听证过程变得模糊而漫无边际。因此,最后的判决极可能是基于感情,也就是基于在病人(原告)与医生(被告)之间谁更可能赢得陪审员们的认同。对莱克医生极为不利的是,陪审员的这一取舍,在沃伦艰难地摇着轮椅进入法庭、被两位庭警搀扶着才能落座、泪流满面地听律师宣读她的不幸时,恐怕就已经不可避免地定了形。

  律师进一步分析说,此案的判决金额可能巨大。从莱克医生自身的利益上看,庭外和解的益处也高于风险。如果开庭,不是没有可能赢。但一旦败诉,判决金额超出保险金额却几乎是肯定的。接受庭外和解,事情便可立刻了结,从而免受可能漫长无边的听证辩论过程中使人身心交瘁的折磨。

  听了律师分析,经过反复考虑,莱克医生同意了庭外和解(ENT医生也是如此)。这是一个使莱克医生极为痛苦的抉择,案例中他作为医生所做所为不仅完全符合现代医学的标准,甚至有超出之处,而结果却是他不得不承认错误般地接受下庭外和解。为此,莱克医生甚至觉得自己难以再去面对今后的人生,无法再去面对自己的子女。作为一个正派的社会成员,他所秉持的一个人生基本原则就是要坚持原则,为正义而斗争;而作为一位父亲,他并以同样的原则教导自己的儿女。虽然和解了事,莱克医生的内心却再无平静,失去了相信别人的天真。他禁不住不断地猜想,下一个起诉我的会是谁?如果下一个病人服用我开的药出现副作用会发生什么?他不得不去做心理咨询才不至影响正常工作。直到后来,莱克医生开始积极参与反对滥用医疗诉讼法的政治活动,心情才逐渐好转。

  莱克医生的案例虽然是一个发生在美国、某个医生倒霉的故事,却又是对开篇领袖语录的绝好诠释。原告律师选择起诉无辜的莱克医生,说明他深得相信群众之奥妙。事实上,原告律师制胜的法宝就是他知道在这样的案例里,群众感情可以充分地为他所用。陪审团制度的本意本是利用与事无关的一群人的判断力来客观公平地判决一场纠纷中的是与非,陪审员就是案例里的群众。可是,陪审员作为局外人对纠纷的本质并不了解,对事情的是与非并不很懂也不会有兴趣弄懂。这种情况下,判断虽应该基于理智,却更可能基于感情,而一个“好”律师的本事就在于争取到陪审员对己方的认同。很显然,能在群众感情中获得认同的人就应该相信群众,此处原告律师可谓与领袖灵犀一点通。

  可惜,案例的结果是无辜的被告只能在群众力量面前放弃原则,低下头去,不敢相信群众。沃伦女士丧失健康固然令人同情,值得帮助,不良行医法案就是为保护医疗事故中的受害者而设的。可是,不幸的结果并不等于事故,案例中莱克医生至少没有出过错。可莱克医生却成为案例的被告,而且如果判决,他极可能败诉,因为陪审团已显出了取舍倾向。即使不懂医学,并不难看出莱克医生没有错,因此莱克医生得不到群众认同的原因与正义无关。更可能的原因是,在无关群众眼里,高收入的医生难以得到陪审员们的认同,不会被视为同类。这样,案例的实质就转变成,群众的感情被人有目的地调动与利用,而面对被发动了的群众是非曲直变得无足轻重,好人必须放弃原则才能求得生存。从这个角度上看,虽然这是美国民主法制下的判案,却和中国的***异曲而同工,关键都在于有人可以根据自己的需要充分发动群众。

  陪审员们之所以被置于判决的位置,本因为他们是无关的群众。在这样一个案例里边,最终的结果与陪审员的意愿符合大约也使得陪审员们觉得正义得到了伸张。可是,实际上,这样的索赔诉讼的长远影响使得谁都并非无关。眼下得利的只有原告方,而受损的却并非只是限于被告。对不良行医法的滥用,是美国医疗费用天价的最主要原因。医疗费用的高涨则势必影响到整个社会,包括陪审员里的每一个人。因此,陪审员感情被利用和***中革命群众被发动的后果也是相近,事情过后,被利用者也成了受害者。

  莱克医生的故事决非偶然。美国医生中曾被起诉的并非少数,而被起诉后大多数医生都是在没有错误的情况下选择庭外和解。这样的事情,是社会中许许多多无可奈何之一部。莱克医生的故事里的借鉴价值也不仅适用于医生。生活在社会里,无论做什么,保护自己的最佳策略是避免卷入纷争。很明显,就是在目前最健全的民主法庭上,结局也可能不依事情本质中的是与非而定。即使是原告和她的律师,也不过是在谋求自身的利益,并非是在无理取闹的纠缠中以伤害他人取乐。

  更重要的是,莱克医生的故事说明,就是在美国民主下,仍然有人会,也有可能,通过利用群众热情来为自己获利,与中国***相比只是群众发动的范围与程度不同。回首***的不堪岁月,人人深恶痛绝。可是,无数人在竞相以受害者身份做苦难回忆、血泪控诉时是否想过,必有能被发动的群众,才有能发动群众的人的市场;有了大批极容易被发动的群众,群众运动才能形成如***之规模。这样看,对于为防止***再来怀有认真负责态度的人来说,批判发动群众者固然重要,也许同样值得思考的还应该包括,怎样才能使自己成为一个不会盲从的群众。

注一:故事素材取自:Medical Economics.June
4,2004。Malpractice Section.

注二:本文为《华夏文摘》投稿,转载须经同意。

□ 寄自美国
刊登在 2004 华夏文摘 cm0407e.
小毛 @ 4/1/2008 23:47:54
蓝迪先生——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  
究竟因为什么,我们中国的敌人会这么多?

  这问题我一直没有能力自己想通,也未敢在政治课上询问答案。为此出国时我很紧张,到了人家地盘上,不知道反华势力会是怎样猖狂,该怎样与之斗争才能维护民族尊严且不辱国格。没想到,也许是我一直身处环境不对,十多年时间不短却一次反华的人或事都没碰着。不仅如此,即使从来自国内的宣传上看也是敌友消长、变来变去,似乎再说不清到底“谁是我们的敌人”;真的一如既往、坚持与“中国”作对的其实都只是些流散在中国以外各处的中国人,称之反“华”未免有些牵强。于是,压在我心中有关祖国安危的担忧便逐渐减轻,以为敌人都已被领袖消灭并随之退出了历史舞台。岂料警惕性刚刚松懈,便突然面对面地与蓝迪先生狭路相逢。先生不仅真人实地在我眼前演练了一出反华闹剧,更重要的是,先生用他的实际行动启发我对领袖和领袖领导下的中国敌人何以众多之问题有了些触类旁通。

  那是我作住院医第三年的一个夜班。第三年资深住院医值夜班时做二线,指挥两位第一年的实习医生,总管内科两个病房所有住院病人的一应事务。夜里九点多接到ER电话,有两位病人同时需要收住院,其中一位就是蓝迪先生。

  先生76岁,多年前在车祸中造成胸椎压缩性骨折,腰以下截瘫。这次入院主诉是高烧,但其他生命体征包括血氧饱和度都稳定。他咳黄色痰,白细胞增高,胸片显示右下肺浸润。先生的症状、体征和化验室检查都一致表明这是肺炎。介绍完情况,ER医生总结说,先生诊断很清楚,病情不是很重,收住院主要是为了接受静脉点滴抗菌素和补液;而另外一位病人则要重得多。

  肺炎是最常见的住院诊断之一,诊断标准与治疗方案都很明确,医院甚至根据美国胸腔协会指南制定了固定格式内容的医嘱单(Pneumonia Pathway),收病人时只需在上面选项。按轮流顺序,我把先生分给B组,交代了情况后,我带着A组的人去ER接诊另一个病人。另外一位病人确实很重,我帮着A组制定好治疗方案,联系了专科会诊,然后准备写接收记录。

  刚坐下,我的BP机响了起来,是B组的索尼医生在传呼。

  “怎么啦?”我拨通了病房的电话。

  “来看看吧,有麻烦。”索尼的声音带着焦虑,“蓝迪先生拒绝体检!”

  “什么?为什么?”我很是意外。

  “他说他要看美国医生。”

  我赶去病房,心中有点不相信自己的耳朵,以前还从来没听说过这种事。索尼是位聪明可爱,稳重可靠,业务也很强的女医生。能让她气急败坏,一定是真有了麻烦。

  情况确实完全想不到。先生坚持说他来的是美国医院,要看的是美国医生。索尼是日本裔,生长在美国,正宗的美国医学院科班毕业,甚至说不好日语。然而,先生一口咬定索尼是“中国制造的医生”,横竖不让她近身。先生的女儿Carol劝说也没用,反而使先生变得更加激怒,甚至开始胡说八道,出口伤人。先生是位退休***,胸口在朝鲜战场挨过枪子,儿子又牺牲在越南,身残鳏居以后已住护理院多年。

  这可不是个容易解决的问题。很明显,对于先生亚洲意味着苦难,而在他心里又把中国作了整个亚洲的全权代表。可要说中国人,我比索尼够格得多,不折不扣地属于“中国制造医生”范围。但是作为二线医生,不管怎么硬着头皮,我也得亲自面见一下病人才能相机处置。

  先生的病床头部折起,使他能斜靠在枕头上半坐。先生皮包骨一般地消瘦,再加上全身大关节失用性挛缩造成身体蜷缩佝偻,使白单子盖着的病床显得面积很大。他连在一起的胡子眉毛把脸盖成一片毛毛丛丛,只有脑门和秃脑顶上因为发烧充血,再加上激动,而显得通红发亮。Carol站在床边,仍在努力地劝说她的父亲,但很容易看出劝说效果不很理想,先生显然正在斥责他的女儿。看见索尼医生和我进来,Carol绕过病床迎上来。Carol是个中年妇女,整整齐齐的浅黄头发配着深色的衣着,一身职业妇女的装扮,可能下班没回家就直接来了医院。她很不好意思地连声道歉,然后忧虑地表示,希望她父亲的表现不至于影响他接受治疗。

  我安慰Carol没关系,然后过去试图和先生打招呼。我还没出声,先生先开了腔:“Get out of here!How come this place is full of commie bastards(出去!这地方怎这么多共产***)!……”

  日光灯下,先生被眉毛遮盖的深眼窝阴影里闪烁着烨烨的光。他的声音虽略有些沙哑,却是拼尽吃奶的力气,近于咆哮。骂了人,先生脸上表情大有缓解,甚至出现了笑意。看我不走,先生开始讲述一个他当***时收拾Chinatown中国人的故事。我没打断,留心观察他的生理状况。先生虽是在斥敌,却目光游移,碰到我的注视便立刻躲开,避免直接接触。他好像被强迫似地喋喋不休地说着,口齿虽然含糊不清,但却能毫不间断地蠕动着嘴部的胡子并从那里发出声音,一点不显得费力,甚至不需要停下来喘气。一切都说明他的呼吸功能尚好,没有什么要紧的医疗状态需要急于解决。但是,很明显,我要是想试图交流大约也没什么成功的可能。

  我告诉Carol别担心,然后转身出去。先生的故事正到兴头上,脸上颇有得意之色。看我要走,他抓紧结尾,“这个小中国人,你知道,他要跑,我踢他的屁股,我告诉他,你急什么,你会得到你的酱油的……”

  我来到护理站,吩咐索尼开好抗菌素医嘱请护士去配药(感染病人,抗菌素治疗开始越早越好),然后坐下来,考虑该怎么办。先生的麻烦不是医学问题,惊动三线主治医没什么用。何况,那晚上的三线主治是个ABC(America-Born Chinese,美国出生华人),另组的实习医生又是个越南裔。科里亚裔医生不是很多,偏偏那天夜里好几个都攒在了一个班上。按说,非急诊情况下的医患关系是契约关系,一方拒绝,关系便不成立;患者如果拒绝治疗,医生没有义务非要治病。实际上,强迫病人接受治疗在法律上与殴打性质相同。可是,先生已在急诊室接受过治疗,是已被医院接受的病人,而我们是代表医院工作的住院医,无法回避与先生的遭遇。

  另一方面,Carol是先生最近的关系(Next of Kin),有法律代表的权力(Power of Attorney),她已经授权治疗。先生虽是在犯浑,如果给他治疗大约也不会有什么法律后果。分管先生的护士是个白人,由她给药应该会被先生认为是美国药。先生的诊断很清楚,治疗方案也明确,都没什么大问题。问题是,医生必须为新住院的病人建立病历,病史部分可由家属代述,可体检部分该怎么办?体检大约不会有什么大发现足以影响或改变治疗方案,然而没这一项,病历就不全。病历不全而施治,属于不良行医。

  我们拿过各科夜班值班表查看,想找个美国医生来帮忙。索尼一下子看到,精神病科的夜班住院医威尔逊是她同学,是个美国医生。索尼一叫,威尔逊立刻前来。不愧是搞精神病的,半夜11点多了,威尔逊医生还整整齐齐地打着条大花领带,穿着皮鞋,不像我们值班都是一身松宽的刷手衣。重要的是,威尔逊医生是个白人小伙儿,黄头发下一双蓝色的大眼睛还戴着金丝边眼镜,大概不会被先生怀疑其美国医生身份。

  精神病科有点像医学的“异类”,因为精神病学依赖的不是以五脏六腑
为基础的“医学”。平时,精神病科每收一位新病人都要有内科会诊,可内
科则只有当病人暴露自杀他杀意念时才需要精神病科紧急会诊。精神病会诊的目的是判断病人的意念是否有落实倾向。如果确有自杀倾向,须启动50/50机制实行24小时强制看护;如确有他杀倾向,则可忽略隐私权,通知警方和可能受害人。威尔逊听说内科的索尼医生需要他帮忙“评估一下病人医学情况”很是兴奋,摩拳擦掌地好容易听完病例介绍,便任重道远地进了先生的病房。半天没出来,想是很有进展。

  过了好一会儿,威尔逊医生满脸奏着得胜鼓回来。“蓝迪先生意识虽然
清楚,但定向判断能力不完全。他只能分辨人和知道身处何地,说不出时间。他确实带有很强的强迫意识,但这些都是高热中的谵妄,没有中枢神经器质性病变。我可以向你们肯定,他没有一点伤人的倾向。我要是你,我就不会担心。”威尔逊用恳切的安慰结束了他的病情评估。

  可威尔逊医生却一点体检没做,闹半天敢情根本没弄明白请他来是为什么。我们只好再解释一遍,精神病评估虽然重要,这次却是因为病人不合作请他来做体检,不是需要精神病会诊来判断杀人倾向。威尔逊医生周密的精神病评估没收到意想到效果,脸上有些讪讪的。索尼医生陪着笑脸请他再劳驾一次,并陪站在旁边,一项一项地指挥着该怎么做体检。由美国医生动手,虽然索尼在旁边指挥,先生没有再找一点麻烦。体检结果如所预料,没有意外发现,只是知道了蓝迪先生的枪伤在他的左前胸,离心脏很近。

  谢天谢地,总算完成了病历。抗菌素早已准备好,立刻开始输注。一晚无事。第二天,蓝迪先生被转给了美国医生,很快就退烧出院了。

  那天晚上,蓝迪先生的行为带着露骨的敌意,毫不掩饰对中国人的蔑视,并公开污辱伟大的中华饮食文化。种种这般,不仅属于反华势力猖狂表现,而且可谓无所不用其极,乃是重感情有骨气的中国人所最不能容忍的,经常召开全国大会以极气愤的语气进行声讨、抗议与批判。先生虽是个病人,来到医院接受治疗,却不惜与主管医生作对,反映出他的觉悟在那个晚上已经达到了完全忘我之境界。先生行为之动机起源于久远的朝鲜战场上,制造那场战争的双方当事人或许早已变得不知该怎么亲密才好,而先生却是位卑不敢忘忧国,秉持住半个世纪前的敌友定型并迄今斗志不减,说明其立场是何等的坚定。不仅如此,但凡能让他想起中国的,甚至只要似乎是在替中国人说话的,哪怕是自己的家人,也一律划归***敌方,开展斗争。试想,先生这样的大无畏彻底革命精神有谁能比?先生的对敌情怀与心胸不正是“敌军围困万千重,我自岿然不动”?

  然而,我虽爱国,说实话虽然尽量学着上纲上线,即使今天回忆起面对先生咆哮时的情感触动,也只找到些理解和同情,先生的敌对行为实际上完全没能唤起我任何相应的回应。倒不是因为我不想代表中华民族,或是没有民族节气等等,在那个给定的时间场合,我再清楚不过地知道我惟一的身份是医生,代表医院,而我面对着的则是医院的一位发着烧的病人。即使撇开医患的特定关系,真要把先生之作为归为反华势力而愤而应之,只怕先生倘有自知之明自家都会觉得冤枉,因为他甚至分不清日本和中国之区别,完全对“凡是敌人反对的我们就要拥护”等斗争原则缺乏掌握。先生的反华言论恐怕更应该称为高烧病人的呓语,或是潜意识中的积郁寻求发泄而适逢移情的机会。先生之动机恐怕充其量算得狭隘或曰单纯,与国际政治或民族大义关系不是很大。

  问题是,先生却是我所见过的惟一反华人士。先生如此作为倘不算反华,什么还能算得反华?更进一步说,即便先生是真心反华,像先生这样的病人是否就可以算作我们中国的敌人?而如果先生算不得敌人,到底还有谁可以算作敌人?说来惭愧,这个问题我不但没有答案,甚至以前竟然根本就从来没有想过,只知道在领袖领导下谁都可以是敌人。一旦没了领袖教导,竟再想不出有什么必要满世界到处寻找谁可以作敌人,想不出所谓的反华分子们、“拿枪与不拿枪的敌人”们究竟是真的“依然存在”,还是纯粹出自于蓝迪先生般地发烧幻觉或是领袖般高瞻远瞩的战士想像。这世上像蓝迪先生这样,出于种种原因而怀有不同敌意者也许不少,真的应该或是值得与之为敌的却又实在不多。倘若大义凛然地拦住先生这样的“敌人”放对斗争一番,与其说是“与人奋斗,其乐无穷”,大约还不如说是和自己过不去,与自己为敌,或是出于革命需要吧。

  于是,打那以后,再碰见有事没事张牙舞爪、耍刀弄枪的主儿,我便不再会产生儿时的恐惧,而是会不由地想起蓝迪先生,想起那副宣传画里所要表现的领袖思想。蓝迪先生的故事启发我相信,即使站在天安门城楼上俯视自己无产阶级专政下的铁桶江山时,我们敬爱领袖的心中也丝毫不曾轻松。黄洋界上被围剿时的炮声一定还继续在他的脑海里隆隆回响,一定仍然震耳欲聋。他洞察秋毫的目光更穿过四海翻腾五洲激荡,敏锐地看到了几十年后美国的一家护理院。那里面躺着蓝迪先生,他是一个顽固的反华分子。

□ 寄自美国
刊登在 2004 华夏文摘 cm0409d.
小毛 @ 4/1/2008 23:48:45
金老太太的微笑——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  金老太太的笑我其实并没见过。爱密丽告诉我,无论是谁,对老太太说

什么,金老太太都只会看着说话的人,然后就咧开嘴笑。当初听爱密丽说起

我没当回事儿,以为那只不过是老太太所患的老年痴呆症(阿塞姆氏病,A

lhzeimer's Disease)的表现。等事过之后,回想起当

时我曾亲自参加过的金老太太的救治过程,设身处地地想像体会一下当时当

地老太太的所见所闻,我才意识到,金老太太虽然确实老迈,她的笑却可能

完全可以算得上是非常地恰如其分。
  金老太太是位韩裔耋耄,因为生活不能自理,住在护理院里。一天喂饭

时,老太太突然发生呛咳窒息,脸憋得青紫,被紧急送往附近医院。那家医

院里的ER医师判断这是食物呛入气管,立刻进行气管插管,以期恢复气道

通畅。没想到,金老太太声门附近解剖异常,使得气管插管操作异乎寻常地

困难。一番奋斗之后,总算把管子插进了气管,可是匆忙之中,金老太太仅

存的一颗牙也被一举击落,和着鲜血被气管插管带入了气道。胸片上显示,

那颗牙齿卡在了左支气管,造成左肺部分塌陷。未插管之前食物吸入本来只

形成右下肺实变,抢救之后,情况反而严重了许多。双侧肺不张再加上异物

吸入引起呼吸道平滑肌痉挛,虽有气管插管,气道阻力却高得无法使用通气

机,只能由人通过气袋、用手强行按压来帮助人工呼吸,勉强维持气体交换

。那家医院不敢造次,立即把金老太太转往三级医院。
  我们的ER接到通知,立刻传呼气管镜室紧急动员,准备参与抢救。当

时我是气管镜室的值班主治医生,听了介绍,知道情况复杂严重,不敢掉以

轻心,约请气管镜室的主任共同参加抢救。用气管镜从气道里摄取异物不是

经常发生的事,肺科的fellow们闻风而动,都想来见识学习。还有几

位其他的肺科主治听说后,也来到现场,以便出现不测时可以帮把手。大队

人马,推着两座满载的气管镜检查的设备车浩浩荡荡开入ER。没想到那里

观众更多,ER的人员也都想看看取出气管异物的过程。
  说话间,警报器的尖叫声由远而近,急救车已经风驰电掣般来到。急诊

室正门哗地打开,几个武士般打扮的急救人员,分头举着输液袋,气袋和监

护器等推着金老太太的担架车一涌而入。看到里面已是夹道迎接,推车的那

位提高嗓门,唱报出病人情况:“95岁女性,异物吸入窒息,六号气管插

管,血压90/60,吸入氧100%,氧饱和度85%……!”
  接下来的抢救乃是一场真刀真枪的挑战。病人原本已处于窒息状态,再

在咽喉要道上动手操作,每秒钟、每个动作都好比千钧一发,万一失去对气

道的控制势必造成严重缺氧,而人脑细胞对于严重缺氧的耐受限度只有四分

钟。插在金老太太气管里的是根儿科用管,太小,通不过抓取异物必须用的

大号气管镜,因此着手要做的第一项艰巨任务是必须更换气管插管。有另家

医院的前车之鉴,都知道金老太太的气管插管决非易事,我们决定在气管镜

指导下进行。主任和我,各持一把气管镜,镜头上的冷光源在暗下来的屋子

里闪着蓝白的光向着金老太太脸部伸将过去。气管镜头上的摄像镜头把每一

细节都放大在监视荧光屏上。
  主任的小号镜子伸入插管,指导着管子缓缓地退出气道。有气管镜指导

,可以直视插管通过声门的过程,如果出现意外还可以就势把旧管子重新插

回去。我的镜子上套着新的大号管子等在旁边。刚刚露出声门间隙,我的镜

头立即插入,从而把新管子导入了气管。气道有了保证,情况的紧急程度缓

解了许多,我们继续把气管镜向肺深部推进。只见气管壁上起伏不平,一片

狼藉,既有纤维化的疤痕,又有软骨破坏吸收形成的变形,这里显然曾经经

受过多次插管、多次损伤,难怪插管如此困难。接下来,异物摄取钳送入气

管,伞状的头部张开,一下子抓住了那颗牙。随着钳子后退,金老太太的牙

齿被拽出了气管。趁着余勇可贾,我们又从右下肺成功地取出了一颗没嚼过

的豌豆。
  金老太太的通气立刻有所改善。屋子里刚才安静得让人不敢随便呼吸的

气氛开始松动,大家一齐长出一口气,一片欢呼。我和主任相视而笑,情不

自禁地摘下手套击了一个对掌。过了一共没有几分钟,我发现自己却不仅两

手都是汗,衬衣也已湿透,贴在了身上。
  事后,金老太太被收住ICU,继续治疗她的吸入性肺炎。十多天后,

值班轮转,我轮到作ICU主治。听着上个月的主治电话交班,我意外地发

现我们负责的病人名单里竟然有金老太太,她不仅还没有出院,甚至连气管

插管都还没有拔除。那位同事听出我的意外,告诉我尽管治疗时间不短,金

老太太的呼吸功能却一直没能恢复,几次测试通气指标,她的参数都未能达

到拔除气管插管的安全值。根据老太太的情况,已经向家属提出考虑撤除生

命支持,但家属尚在犹豫不决,还没有签字同意,金老太太家拿主意的长子

最近已有几天没有露面了。
  撤消生命支持(Withdrawal of Life Suppo

rt)是现代医学已经广泛接受的一项原则。如果根据当前医学判断,病情

已无逆转的可能,或是脑功能已受到不可逆的损伤,维持病人的呼吸心跳等

“生命”体征已经没有实际的生命意义,便可以开始考虑根据这一原则结束

医学的努力。一般情况下,是由医生向家属解释清楚情况后提出方案,由家

属签字同意后即可执行。对于气管插管的病人,实际要做的就是在加速剂量

吗啡的镇静止痛作用下,拔掉管子。
  抢救金老太太的情景在我脑子里记忆犹新,印象里那是一次高紧张状态

下的巨大成功,不仅因为当时的抢救工作做得干脆利索,而且取出气管异物

后,金老太太的通气功能和胸片确实都曾有明显的立刻改善。没想到结果不

仅远没有想像的好,简直就是适得其反,我心中不免很有些难以置信,难以

接受。
  第二天一早查房,我先从金老太太开始。病房里顶灯没开,很安静。护

士刚给老太太做完晨间漱洗。老人雪一样的白发梳理得整整齐齐,伏贴在头

上,却仍然稀疏得盖不满头皮。她的眼睛闭着,使那张栗子一样布满皱纹的

脸显得很小,又被嘴里伸出的气管插管和鼻饲管粗暴地占去一半。病床边,

人工通气机上的信号绿光点一上一下地闪动,提示着生命活动正在进行。通

气机的呼吸潮气量是根据病人体重而定的,可随着通气阀门呼啦、呼啦有节

奏地开合,老太太整个的身躯都会在白被单下面跟着摇动,就好像阴霾海面

上的一叶孤帆,失去了自主,只能听凭暴风雨的推揉,无力地向着天边漂荡


  没有了上次抢救时的紧张,我可以比较客观与冷静地观察与思考,于是

不得不承认,这是一位生命力已近枯竭的老迈之躯,随着各器官功能衰退,

不很严重的负荷在她都可能难以适应。何况,老太太从异物吸入到取出,从

一家医院搬运到另一家,其间窒息缺氧的时间难说多长,很可能远超过脑细

胞所能承受的上限。
  负责金老太太的住院医爱密丽开始报告病例。金老太太在上半年内已是

第三次气管插管,原因都是吸入性肺炎。第一次发病时就造成呼吸衰竭,需

要气管插管和人工通气。金老太太三个儿子和全家衣不解带,伺候床前两周

多,金老太太康复出院。几个月后,金老太太吸入食物,再次住院,再次气

管插管。三周以后,肺炎消散,呼吸功能逐渐恢复。撤除气管插管前,医生

提出,鉴于金老太太已经没有有效的吞咽反射,无法保护声门,每次进食都

有呛入气管的危险,因此,应该实行气管切开和胃造瘘灌饲,以避免同样的

病况重复发生。金老太太的家属不忍心让老太太受此重创,下不了决心。可

出院不足一个月便发生了这次的情况。
  “病人是老年痴呆症患者,住在护理院里。不管是谁,对她说什么,她

就只会笑。”爱密丽解释说,“现在又要给她切开气管,插个胃管,这样的

生活有什么质量?可以想像,如果这是自己的家人,对谁也不是个容易的决

定。”
  此次金老太太的肺炎也已消散,但她的呼吸仍然依赖于通气机支持。每

次试着降低通气机频率,老太太的呼吸便随之减慢,没有自主呼吸的迹象。

家属并不后悔以前的决定,而且仍然拒绝接受气管切开。金老太太虽然处于

镇静剂作用之下,自主呼吸不是完全没有可能,但不做气管切开而撤销气管

插管,肯定会再次发生窒息。看来,金老太太病例的处理方向已经从设法逆

转可逆的临床状态,转变为处理一个不可逆的结局。医学发展到今天,进展

虽然很大,ICU病人的死亡率却仍然很高。尽管没有人愿意做,生命终结

的有关的问题也是ICU医师必须处理的工作中的一个方面。成功处理生命

终结有关问题的关键在于帮助家属渡过情感上哀痛,接受即将失去亲属的事

实。我问爱密丽,可知道为什么金老太太的儿子躲着不见?
  爱密丽是位出色的第三年女住院医,是医院培养的教职一线医生(Ac

ademic Primary Care Provider)之一。医

学教育里一个重要内容是医德培养,这在一线医生的教育中尤其受到强调,

而医德的最终标准就是设身处地、站在病人与家属的立场考虑医学的决定。

确实如爱密丽所说,金老太太的状况纯粹出于年迈,无法再期望未来,也缺

乏改变现状的可能,而且,老太太失去与社会环境交流的能力已经很多年,

如果再进一步失去进食乃至呼吸的自由,这样的生命实乏意义,实乏乐趣,

设若这是自己的家人,又能怎么办?爱密丽显然已经开始学会站在病人与家

属的立场看待问题,影响她的临床决定。出于这些考虑,爱密丽向家属解释

,不做气管切开,拔除气管插管相当于撤除生命支持,因此应该作为撤除生

命支持考虑与处理。包括主治在内的整个团队没有任何异议,谁都明白没有

比这更为得体的方案。
  可是,事情已经拖了好几天无法取得进展,家属虽然表示过同意,却拖

着不肯痛快签字。这种情况乃是人之常情,非常常见。根据医学心理学研究

,病人家属逐渐接受人生最困难的失亲之痛的过程实际是从意识到病人的病

情已不可逆转时开始的。因此,在提出撤除生命支持的建议时,最容易帮助

家属接受的途径是指出并强调这是医学科学的尽头,撤除生命支持符合病人

自身的利益,而犹豫不决、不肯放手,实际只是在无意识地试图减轻家属自

己心中的痛苦负担,其代价其实是在延长病人所遭受的折磨。我提醒爱密丽

不要着急,试试从这样的角度去和家属谈话,不要只是一味催促前来签字。
  又过了几天,事情出现了转机,家属终于签字同意。这天下午,爱密丽

把金老太太移出ICU,安排到一个单间。金老太太的全家准时来到。我作

为主管的主治医生前去和家属见面。只见一屋子二三十号人,男的不分大小

都是黑色西服领带,女的年纪大的穿着朝鲜的民族服装,年轻的则都是粉面

浓妆看不出年纪,但是因为还有襁褓中的婴儿,看来金老太太至少是四代同

堂。不仅如此,家属们还专门请来了一位讲朝鲜语的牧师。看见我来,爱密

丽向我介绍金老太太的大儿子金先生。金先生自己也已是位六七十岁的长者

,两鬓都已花白。听说我是当时取出他母亲气管异物的医生之一,金先生脸

上涌出了许多的感谢,拉过其他的家人过来见面。金家的人大部分说不好英

语,激动起来只听见一片的“甘仨哈尼达,高吗思米达”。我与金先生握手

,表达对家属的慰问与支持。
  这时,护士开始从老太太身上卸下各种导管电极,拿起导尿管的收容瓶

正准备清理。金先生见了,一个箭步冲将过去,抢夺似地接了过来,一脸恭

恭敬敬地亲手捧着去倒掉。
  看来一切都已就绪,爱密丽的安排非常妥当,家属们显然已经做好了充

分的准备。剩下要做的,就是写下拔除气管插管的医嘱,爱密丽可以处理。

我嘱咐爱密丽一定要按照步骤,在吗啡点滴开始一些时候之后再拔管。然后

,我回到ICU去处理其他事情。
  第二天早上查房,我随口问爱密丽金老太太怎么样了。
  “她回家了!”爱密丽干脆地回答。
  “什么?谁回家了?”我一下子没听明白。
  “我们的病人,金老太太。她醒了过来。她家的人把她带回家去了。”
  我吓了一跳:“你是说你没有给她吗啡点滴?”
  爱密丽显然没想到我会吃惊,睁大眼睛,天真无邪地看着我:“当然有

!我是开了吗啡点滴,每小时1mg!可她还是醒了过来,可以自己呼吸,

而且就像人们说的,她还冲着人笑。我做错了什么吗?”
  看着爱密丽的样子,我不知道说什么好。决定撤除生命支持并不是因为

老太太不会呼吸,不会醒来。我知道爱密丽是个好医生,一心一意地想帮助

病人和家属,却没想到她对撤除生命支持的理解就是撤除生命支持本身。金

老太太气管插管多天以后,镇静所用的凡梯诺,所需剂量已达到每小时50

ug。凡梯诺是一种化学合成的吗啡类药物,药效强度是吗啡的100倍。

爱密丽等于把吗啡剂量减少了5倍!
  科学的发展和研究积累使得医生们可以根据医学的、心理学的现有知识

指导临床,帮助病人。在这个病例里,围绕在金老太太周围的人们,无论是

家属还是医护人员,都是在严肃认真、尽心尽力地尽好自己的职责,扮好自

己的角色,都希望能最好地帮助病人。按说,就是按照目前最先进医学的标

准,医学的作用也就只能是帮助病人恢复其生病前的状态。从这个角度看,

金老太太的治疗抢救过程可以说是完全达到了现代医学的最佳效果。
  可是,我想像不出,一个人从镇静剂作用下醒来,看到牧师带着家属们

正围在自己身边祷告,应该怎样反应?我不知道,金家的人在一片肃穆的祷

告中看到老太太睁开眼睛、冲他们张开嘴笑,心里又是怎么想?也许,这正

是他们的期盼?但我又觉得我似乎能隐约地猜测出,家属们为什么会连夜匆

匆地把老太太搬回家去,远远地离开医院。
  不记得是哪个庙的标语,说是那里边儿的佛爷懂得“开口便笑,笑天下

可笑之人”。在佛爷眼里,世上人的努力大概都属于徒劳。出世的佛爷吃着

世人的供奉一点儿忙不帮,反过来还将世人笑个没完,却被尊为大智大慧。

像金老太太这样的病人也已脱离俗世,没了牵挂,没了事儿干,也开始开口

便笑,却被称为痴呆。而处于智慧与痴呆之间的我们绝大多数人,则必须应

对世间的俗事,必须为之奔走忙碌。我们所能凭借依靠的只有自己凡人的目

光、凡人的能力,没有办法准确掌握自己努力的结果。然而,怀有目标,怀

有愿望并为其实现而努力却也正是一个凡人生活的意义与乐趣之所在,而不

可期的未来则正是敦促人不断继续努力的动力。这样说来,即使是凡人,在

努力尽心之后、面对已经无法改变的结果的时候,无论这结果是怎样地出乎

自己的预料,微笑着接受难道不也应该是最为可取的态度吗?
□ 寄自美国
刊登在 2004 华夏文摘 cm0412b.
小毛 @ 4/1/2008 23:49:27
 病人角色——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  僵卧孤村不自哀,尚思为国戍轮台。
  夜阑风声雨声作,铁马冰河入梦来。
  陆放翁成此诗时正值晚年失意,谪居乡里。然而,虽然事业人生双憔悴

、身僵力衰如老骥伏枥,萦绕放翁心头的却并非自身的遭逢际遇,他的胸中

仍有一腔男儿志为了国事天下而澎湃激励。昨夜风雨,划破深寂,心思入梦

,呈现在放翁眼前的乃是一片边塞大漠,铁马冰河,他恨不得立刻横戈跃马

,疾驰疆场。
  古今诗词浩瀚,尽写军旅之铿锵、边塞之苍凉者不胜枚举,陆放翁此诗

短短四句却独得脱颖而为杰作传世。诗中究竟是什么内容使其能够触动千古

人心?
  经过些人世沧桑的人都懂得,人生中任何艰难考验对于人的影响都莫过

于病痛衰老。一旦病患在身,人的心理不再有正常生理的支撑,无论谁都不

得不以一个病人角色的目光来重新看待社会、审视世界。病人角色下对于生

活里主与次的反省,对于生命价值的感悟,大约是人生最为深刻的体验,而

放翁诗中的心境正是这样的背景。
  杰克是位美国病人,可我对于放翁诗意的理解却是得助于杰克的故事的

启发。他的故事告诉我,即使是一个平常人处于病人角色的时候,在自哀自

怜的放弃与有所作为的努力之间的取舍也是人生所面临的主要抉择。也许,

正是“僵卧孤村”而仍“不自哀”的景况,才赋予放翁的忧国忧民之心以超

越千古的英雄气概,因为英雄本色的根本就是一个人们内心深处自知值得效

仿,却又自愧难以达到的境界。
  第一次见到杰克时是圣诞节,轮到我值班。圣诞新年期间,住院病人比

平时少得多。有分奈何,即使病情不轻,只要不是下不了床、动弹不了,病

人都会要求出院回家,医生也会尽量满足要求。反过来说,只要病人还住在

医院里,自然说明病情一定较重。可不长的住院病人名单里就有杰克,诊断

是CF Exacerbation(CF 加重)。
  CF全名是Cystic Fibrosis(囊性纤维化)。CF是

一种遗传病,极少见于亚裔,在其他人种,尤其是白人里,却有相当高的发

病率,美国各大医院里都有专设的CF基金。CF病变特征是氯离子分泌障

碍,造成呼吸和消化等与分泌液成分密切相关的器官功能障碍。消化功能不

全造成营养不良发育不全,而呼吸道分泌功能障碍则造成排痰不畅、反复感

染,加重时将会导致呼吸功能不全。
  以前,CF是个纯粹的儿科疾病,因为CF病人活不到成年。随着医学

进展,控制感染的手段大为加强,已经可以有效地延缓CF病人呼吸衰竭出

现的进度。现在,CF病人大部分都已经能够进入成年,然而CF的遗传缺

陷的本身仍然无法得到纠正,CF患者平均寿命仍然只能达到四十上下。
  圣诞一早,我去查房,先从杰克开始,因为他是头天圣诞夜刚住进来的

。医院里洋溢着节日气氛,到处张灯结彩,各护理站都竖着圣诞树,医院还

给每间病房门上都挂上了长青叶花环。来到杰克的门前,正要敲门,瞧见门

上白纸黑字,贴着个醒目的手写告示:晚九点到早九点之间请勿打扰!我看

看表,八点四十,正犹豫该怎么办,发现告示的下面还有行小字:医生护士

除外。于是,我才放心地敲门走进屋里,嘴里半开玩笑地大声问着:家里有

人吗?
  屋里没人,里面的摆设却真像是在家里,简直让人没法相信这是间病房

。床上的铺盖全换成了家庭式的暖色,病房铺盖的洁白一点没有。床头挂着

装饰花,吊着圣诞彩灯。写字台上摆着好几个镜框,里面是些大人孩子的家

庭照。旁边挨排摆着手提电脑和游戏机等各种电子设备。地上除了张行军床

还有两个大提箱。主人大约刚起床,铺盖还凌乱地半翻在床上。我感觉好像

误入了别人的卧室,赶紧退了出来。我正盘算着下边该先去看哪个病人,只

见楼道里一对男女,手里端着咖啡,笑嘻嘻地向我迎面走来。
  男的年龄小些,瘦小的身躯罩在宽大的条纹服里。他向我打招呼,口气

像个老熟人:“Q医生,你好吗?圣诞快乐!”
  “圣诞快乐!你是杰克吗?”我嘴里应着,心中有点纳闷,没想到杰克

会知道我的名字。而且,杰克虽然像个典型的CF患者,苍白消瘦且发育不

良,却没有丝毫呼吸功能障碍的迹象,一点不像个病人,至少不像个需要在

圣诞节住院的重病号。
  “你可能不记得,我上过你的课。”杰克补充说。
  这下我可真地有点意外,没想到杰克原来是个医学生!第一次见面,我

不想显得对杰克的私人情况过于感兴趣,于是试图转移话题。
  我冲杰克身边的女士点头打招呼。在她身边,杰克无论表情还是身材都

像个孩子。我一边和杰克一起往病房里走,一边嘴里搭讪着,“圣诞节,妈

妈也得在医院过。”
  “我是婕西卡。我是杰克的妻子。”
  我一下子为自己的鲁莽武断尴尬得近于狼狈,一连说了五、六个对不起

。好在是节日,也许这也不是头次发生的误会,杰克和婕西卡都说没关系。

杰克还装模做样地皱起眉头,眨巴着蓝眼睛,一本正经地抱怨说,婕西卡管

起丈夫来就是活象个妈妈。
  杰克住院并不是因为病情加重。CF病人因为经常反复发生呼吸道感染

,平均每年需要住院两到三次。杰克为了争取不耽误课程,把寒假用来住院

接受十四天静脉抗菌素治疗,以抑制呼吸道细菌过度滋生,减小开学期间发

病的可能性。
  医学生里一般见不到慢性病患者。倒不是怀疑病人的上进能力,在美国

学医是个投资时日远长于其它行业的专业,上学加上住院医全部训练过程可

以长达二十六、七年,极耗精力不说,显然不适合一位可期寿命只有四十岁

的人。医学院等专业教育机构的办学目标是为社会培养所需要的专业人员,

因此,正牌医学院招生人数大致依照对全国医生需求的估计为度,单纯的个

人理想与能力不是录取学生时所考虑的全部的决定因素。
  杰克报考医学院的那几年,CF的科研有过几项重大进展。首先,在呼

吸道细胞上发现了调节氯离子浓度的蛋白(CFTR protein),

而分泌液中氯离子浓度异常正是CF病人的特征。接着,利用改造过的病毒

作为载体,成功地在哺乳动物细胞里表达了外来的转基因(Transge

ne),从而开创了基因治疗(Gene Therapy)的观念与领域

。这些成果与发现使医学界一片振奋,因为许多遗传疾病,比如CF,的治

愈,一下子变得似乎指日可待。CF正是因为单一基因缺损而致病,有了正

确基因,又有了将基因带入细胞表达的手段,剩下的只需调整好具体操作,

CF的基因缺陷就应该得到纠正,这种折磨人类多年的遗传疾病就应该得到

根治。
  圣诞到新年那几天,我每天都去看杰克。杰克的病情不重,去看他大部

分时间都花来同他闲聊。在杰克的印象里,CF根本就是一个可以治愈的疾

病,这使他对未来充满了憧憬。杰克告诉我,他将来的首选专业是外科。很

显然,上面所说的一连串有关CF的科研报告,经过媒体赋予新闻价值,已

经使得这些科研的发现变得象是验证过的医学成果,其影响早已溢出了医学

科研范围,形成了大众印象。受其影响的不仅是一般民众,就是本来不容易

轻信的医学界资深人士也多少开始产生幻想。这些,大约是杰克动念申请医

学院,而医学院也决定录取杰克的主要推动因素。
  可惜,CF的这一切有关发现都未能经住时间考验。没几年,基因治疗

就出现了始料不及的后果。人体基因治疗比在细胞、植物、乃至于动物身上

难得多,现代技术还远不能达到准确可靠的表达。而且,即使能让外来的转

基因得到表达,也不一定能扭转病人与生俱来的遗传缺陷所造成的病理积累

。更重要的是,大约因为谋求期望结果的愿望过于急迫,实际操作与报告的

技术安全保障发生折扣,导致了病例死亡。同样经过媒体发挥,基因治疗一

下子又成了众矢之的,舆论压力使得几家临床基因治疗实验室被勒令立即关

闭下马。不仅如此,就连CFTR蛋白也好像无法完全解释CF的病理机制


  这一连串的事件对于基因治疗可谓惊涛骇浪,大起大落。虽然基因治疗

就好比波涛中的小舟,几近倾覆,更不幸的是,覆舟之内还载着杰克这样的

旅客,指望着籍以求生。杰克从医学院毕业后,不仅没有申请作外科,干脆

就没有申请住院医。我再接触杰克时,是为他做肺移植的术前准备。这时他

虽然已经作了父亲,人却变得冷淡关闭,再也见不着当初那种乐观向上的精

神头。离头次见面不到5年时间,杰克的情况却是急转直下。他的呼吸功能

减退,迅速达到慢性衰竭的程度,因此开始考虑接受肺移植。
  接受器官移植是一个人生命与生活的巨大改变。从医学角度讲,因为需

要终生服用免疫抑制药物,病人需要随时应对免疫抑制而导致的经常感染。

不仅如此,器官移植更是一个巨大的心理挑战。让一个异体的器官参与自身

的生命活动,一个人整个“自我”的观念都必须从新调整。所以器官移植接

受者是不折不扣的病人,因为无论从心理还是生理上说,生命都不再具有以

往的“正常”意义。如果是活体器官捐赠,这种对生理与心理的巨大诉求就

更加扩展到了捐赠人,在更大程度上对于生命概念与资源分配等产生社会影

响。
  杰克不仅列在了等待尸体肺脏的候选名单上,而且启动了活体移植项目

。活体移植是肺移植的一个新技术,从志愿捐肺人的五个肺叶中取下一叶移

植给受移植者。杰克的血型与组织型不好配对,他的捐赠人测试已经试了一

百多人仍然没有匹配。除了亲属,教堂团契等来源,他的家人正设法把寻找

范围进一步向社会扩大。
  杰克默默地等待着。争取活下去变成了他生活的全部内容,医学院毕业

和他自己的医生事业已经没有意义,未来已变得飘渺甚至不再有关。他的世

界完全退缩到了自我范围之内。他完全接受了自己的病人角色。
  病人角色的概念是Talcott Parsons提出的。Pars

ons在“社会系统(The Social System,1951)

”一书中提出社会结构功能学说。他认为社会功能得以行使,有赖于在一定

结构下,各社会成员通过扮演不同的角色对社会做出贡献。现代社会的基本

问题之一,就是每个社会成员是否具有足够的动力、愿意尽多大努力以成功

地塑造自己所扮演的社会角色。Parsons进一步指出,社会成员的健

康水平是发挥功能的必须条件,而患病却又是社会中无法避免的一个现象。

有此前提,Parsons认为患病也属于一种社会角色,即病人角色(S

ick Role)。Parsons赋予病人角色四个基本性质:
  1)病人无须承担正常社会角色的责任与义务;
  2)社会必须承认病人无法随心所欲地好转;
  3)病人必须希望好转;
  4)病人必须寻求医助并配合治疗。
  在Parsons给病人角色的定义中,前两项是病人作为社会成员在

社会里享受的权益,而后两项则是社会成员对社会应负的责任。对病人角色

的权益与责任进行明确划分,提供了一个患病的社会成员与社会如何互动的

框架。一个无所贡献的病人仍然可以继续生活,这是现代人类社会不同于其

它任何动物群体、初级社会的根本区别;而一个失能的病人其生活可以得到

什么程度的保障则可以反映一个社会的先进程度。
  对于健康的人,患病只是暂时干扰,影响不到一个人对自己生命和生活

仍属于“正常”的感觉。杰克早就在心理上接受了自己患病的事实。一个不

愿意把自己视为病人的人是不会有心思装饰病房的。毫无疑问,杰克对待病

患的态度是积极的,他积极地配合治疗、寻求好转。起初,杰克甚至并不打

算坐享病人角色所赋予他的权益福利。通过报考医学院,他积极地寻求参与

社会、为社会做贡献的机会。从这个角度上看,如果把中国古代文人的忧国

忧民视为一种想为社会做贡献的愿望,杰克和陆放翁可谓不谋而合,都是在

衰残的躯体里仍怀有一颗不甘沦落的心。陆放翁诗篇人品都是千古英雄,而

杰克则肯定既没读过陆放翁的诗歌,也不想作英雄。由此可见,英雄常人,

古今中外,希望有所作为,贡献社会,人心原本无大不同。
  可是,Parsons的病人角色仅适用于暂时与可逆的患病。如果一

个病人的病情不再有希望好转,至少不再有希望能好转到正常水平,从而使

得病人角色里的后两项责任不再有可能完成,病人角色的特征里便只剩下了

权益,没有了责任与义务。从杰克的故事可以看到,一旦希望破灭,人的生

活态度就难免会发生根本转变。如果把一个人的社会生活内容中的坐享权益

定义为为私,履行责任定义为为公,病人角色对于人的本质影响,实际就在

于最终颠倒人对公私取舍的本心。此时,如果仍能完全不受病痛衰老的困扰

羁绊,仍然忧国忧民如放翁,就是流芳千古的英雄气概、诗人情怀。而一个

人如果彻底放弃追求,生活的焦点就会从公到私,世界便会从社会缩小到自

我。
  然而,社会成员必须对社会负责却绝不是只对病人而言的。相反,在任

何社会里,病***益之所以能有保障正是因为健康的人对社会负有更大的责

任。从这个角度上讲,一个先进的社会制度凭借的就是这个社会中愿意为公

益服务的成员居多。
  杰克的故事使我相信,尽管对于公私轻重人生意义的认识可以因人而异

,随时而变,复杂得论不清楚,在杰克的眼里,人生其实却是非常地简单:

一个身心健康的人,不应该让自己的生活流为病人的角色。
□ 寄自美国
刊登在 2005 华夏文摘 cm0506b.

小毛 @ 4/1/2008 23:50:20
有病的追求——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  “路漫漫其修远兮,吾将上下以求索。”
  屈原大夫的这两句离骚大约是古今所有诗词中被人引用最多的。屈大夫

的名句挟抒情而言志,写尽一个追求者的执着,读之可以让准备追求者倍受

鼓舞,供正在追求者作中途之激励,即使对于已经有所成就者,也仍然可以

在回首往事的时候据以总结出一番感触良多。一句有关追求的诗之所以影响

能如此广泛,当然说明这世上爱好追求之人为数众多,但还有另一个可能更

为重要的原因却是,屈大夫描述的乃是一种纯粹的追求意境,丝毫不涉及追

求的目标是什么,甚至一点儿没具体地说应该怎样做才算得上追求。
  我自己很早就开始萌生追求意识,很小的时候就在日记本上把屈大夫的

这两句诗严肃认真地抄在了首页。可我真地对追求境界之深远略识庐山,却

是直到在处理过马丁病例之后。马丁是个美国白人壮汉,根本不知屈原何人

、离骚何物,但马丁的故事却启发我明白了追求中的一个重要的层次区别:

虽然所有人的追求都是为了实现各自的目标而努力,但是大部分人的追求都

只不过是在努力提高自己的水准、以期达到目标的要求;而追求的另一层难

得多地多的境界却是要努力改变目标的标准、以使之符合自己的需要。
  马丁成为我的病人很有点出乎意料。本来,马丁的父亲老马丁才是我真

正的病人。老马丁的病很重,曾经住在ICU里,我是主治医生。抢救老马

丁的过程中一些重大决定伴有相当的风险,需要跟家属解释以征得同意,为

此曾经和小马丁打过交道。第一次交谈花的时间较长。第二次以后,因为老

马丁病情趋向好转,家属对医生有了信任,马丁几乎是从不等我开口就签字

同意。只见过几次面谈不上什么了解,却清楚地记得马丁握起手来很是认真

负责,总是一边儿满脸憨笑凑上前来,一边儿就直把人攥得生疼还不肯松开

,现在回想起来我都仿佛觉得右手虎口仍然隐约能感到酸痛。后来老马丁痊

愈出院,谁都觉得是个不小的成就。
  老马丁出院两周后到门诊复查。那天,护士把病人带进诊室去测体征后

按铃通知我。我来到诊室门外拿起病历材料翻阅,发现病人名字竟然换成了

33岁的小马丁!我赶紧冲进诊室,想拉出护士纠正错误。进屋一瞧,果不

其然,马丁爷儿俩都在屋子里,位置却掉了个个儿。瘦小的老马丁象个陪同

,坐在椅子上。一本正经地正被量血压的反倒是儿子小马丁。小马丁大块头

的身躯乖乖地坐在高高的检查床上,使诊室显得一下子好像小了好多。他的

身旁还放着个巨大的黑提包。
  我拽拽护士的衣服,想把她拉出去说话。没等护士开口,老马丁忙不迭

接上了话茬儿:“医生好!她没弄错。我们是想让你看看小马丁。”
  原来,我每周只有半天门诊,能收的新病人有限,小马丁挂不上号。老

马丁因为是新出院病人复诊,所以得以额外加进来。老马丁觉得他儿子更需

要看医生,便把自己的预约时间给了小马丁。老马丁解释说,住院期间体会

了我们医院的认真负责,因此想让他的儿子也能得到优质服务。
  老马丁恢复得很不错。他的一些重要的实验室检查结果我都已看过,没

什么不正常。而且,他也在看其他科的医生,这次不看不至于耽误什么。倒

是小马丁看上去熊一般地健壮,没想到原来也是个病人。
  我冲小马丁打个招呼,眼瞧着他的大巴掌又冲着我张开,我伸出手去轻

轻一握,赶紧缩了回来。寒喧过后,我坐下来听取小马丁的故事。
  小马丁长叹一声,开始诉说,“都在这里面……”一边说着,小马丁拿

过那个大提包,拉开拉锁,摊开来摆在我的面前。里面竟是厚厚的几大摞病

历复印件合订本,按着年月排着,又按看过的医生分类,加起来只怕能占满

一层大书架。
  我心中不禁暗暗叫一声苦,看门诊时间有限,可只怕花一整天也甭想看

完这一大堆历史资料。于是我请小马丁口述一下他的主诉和求诊目的。
  九年多以前,小马丁在邮局谋到份差事。固定差事来得不易,小马丁干

得很卖力气。可他却总被指派去做别人不愿意做的事儿,上别人不愿意上的

夜班儿。几次去和管事的要求调换,都给搪塞回来。过了好长时间,仍然熬

不出头。
  邮局内部大规模改建,需要将各屋子轮流封闭。一天,改建到了分邮室

大厅。主要的设备都已转移,却有件什么必需的东西还在里面,管事的吩咐

马丁去取。屋里满屋子粉尘,建筑工人都带着面罩。小马丁手捂口鼻,冲将

进去。偏偏工程设备挡道儿,马丁在屋子里等着工程人员腾开地方,才拿了

东西跑出来。出得门来,马丁被工程安全人员挡住,一通训斥,指给他看入

口处“不加防护不得入内”的标记。马丁刚刚完成一份重任的兴冲冲情绪被

劈头泼了一盆冷水,一下子猛然醒悟,自己已经不可避免地吸入了假如戴口

罩就不至于吸入的有毒物质。
  很快,马丁出现中毒症状,发热,咳嗽,并且迅速加重,开始觉得胸闷

气短,需要住院。接着病情又进一步恶化,出现呼吸衰竭,需要气管插管,

用人工通气机协助呼吸。三、四天后,马丁情况逐渐好转,并在差不多两周

后出院回家。但是,马丁的右肺上方却结下个疤。
  马丁认为他的病是工伤致残。邮局也认为是工伤,除了全额支付医疗费

用,还给了几个月的全额病假工资。几个月后,马丁回去上班。万万没想到

,一场工伤大病之后仍没有换来工种调换或是工资提升,而且还得上原来的

夜班。这样的待遇让马丁非常失望,受到很大打击。马丁于是开始意识到自

己已落下了病根,虽然不再发热咳嗽,却时常胸痛,痛的位置就在肺的那个

疤痕处。马丁觉得体力因此大不如前,难以继续承担以前的工作量。拖了一

段时间后,马丁被邮局以怠工除名。
  马丁的工龄还不长,不够进入工会的资格,找不着组织可以依靠。他尝

试过找别的工作,可是却一直没有人愿意在工种工资等问题上就他的工伤残

废状态给予足够充分的考虑。极度失望之下,小马丁放弃了继续找工作的努

力。但是也正因为没了工作分心,马丁得以把全部精力都集中起来,从此开

始了一番新的事业。
  小马丁搬回去住在爸爸家,靠着吃社会救济为生。他先去申请失业救济

,后来又申请失能(Disability)救济。虽然救济来源菲薄且断

断续续,但小马丁却从没有放弃,一直处在证明自己属于工伤致残的不懈努

力之中。九年了,马丁走访过的医院医生无数,都一一收记在他自己编篡的

那些病历档案里面。现在,马丁又来到了我的门诊,主诉仍然是右前胸上方

疼痛,气短乏力,不能工作。近来这些症状没有能再继续为他得到任何救济

,因此小马丁希望寻求到更优质的医疗服务。
  这时我以为事情已非常清楚。这是一个典型的工伤索赔案,小马丁求医

的目的应该是为了能继续得到救济。工伤索赔牵涉面很广,虽然按说一切都

源起于“伤”,往往医学生理本身反倒不是决定因素。政府在公立医院里设

有专门的处理部门,一般医院和医生都不愿意接手。我们门诊部也同样不接

受索赔病历。可是现在爷儿俩带点偷梁换柱似地让小马丁坐在了我的病人位

置上,让我没法儿推却。看着马丁一脸的诚恳和一付健壮的身躯,我知道这

将是一个极难处理的情况。
  一边想着,我翻开病历,想看看马丁当时吸入的“有毒”物质到底是什

么,会不会造成慢性肺损伤,影响他现在的健康。没想到,当时的诊断竟然

是组织胞浆真菌肺炎!当时的工程隔离其实只是为了一般的粉尘防护,而马

丁所处的中加地区,一般土壤中这种真菌孢子浓度就很高,走在街上刮阵风

就可能吸入感染。当时诊断很明确,血清检查阳性,而且,抗真菌治疗也使

小马丁的病情迅速好转。这么说,小马丁那场肺炎就连算成工伤都很勉强。
  了解情况以后,我婉转地告诉马丁爷儿俩,我不懂工伤索赔,最好请小

马丁到有关医院专门部门处理与索赔有关的事项;我能做的,顶多是对他的

健康与体能状态做出评估。如果愿意,请他们想想眼下可有什么医学状况需

要我帮忙。
  小马丁又把同样的主诉重复一遍,说是肺里的伤疤使他右上胸部疼痛,

体力不够、不能工作。于是,我建议他做两项检查,一个是胸腔CT扫描,

看看肺里的疤痕到底严重到什么程度,是否引发慢性炎症,造成胸痛。另一

个是肺功能检查,以评估他的呼吸功能。我注意到,小马丁现在的体重是3

10磅,而九年前只有165磅。不管当时原因是什么,即使他的肺只是轻

微受损,或者即使他现在的肺功能与九年前相比保持不变,两倍的体重仍然

有可能使他现在的肺功能相对不足,或许确实可以达到失能的标准。我郑重

地告诉小马丁,无论结果怎样我都将只能根据检查结果做出判断。然后,我

请他一周后回来复查,看检查结果。
  小马丁对我说的似懂非懂,但大概以前的信任还在,二话没说便去做了

检查。CT检查发现,小马丁肺上的“疤”只是右上肺野和肺门处的两个钙

化灶。真菌感染的病理过程与结核相似,钙化是愈合的一种方式。而他的肺

功能则更是完全正常。
  小马丁按时回来复诊。这次老马丁没有跟来,大约觉得父亲的责任已经

尽到。我把检查结果解释给小马丁,告诉他他的身体状况属于非常地健康。
  听到这个消息,马丁脸上的表情如同其他病人被诊断患上了不治之症,

失望得近于绝望,张着嘴说不出话来。愣了片刻,他的灰眼睛里几乎涌上泪

光,带着近于央求的口气追问,“医生,这些结果可靠吗?我的气管里插了

管子,连上机器,肺里还有了疤,怎么就会没有后遗症?”
  我没法儿正面回答马丁的问题,于是告诉他我可以叫护士为他的病历档

案提供一份这次检查结果的复印件。
  马丁坐着不动,还想再做努力。我心下很是不落忍,马丁跑几百哩路专

门来看我,我却这样当面辜负一个病人对医生的期待,感觉好像是一个大人

亲手掐碎了一个小孩儿的梦想。可是,我又确实提供不了什么帮助。我知道

最好的办法只能是尽快结束这种畸形的医患关系。于是,我狠下心来告诉小

马丁,如果有关部门来找我询问他的情况,我也只能按照检查结果作证。
  说完,我简直不敢直视小马丁的表情。但这句话显然非常有效,马丁立

刻站起身来,连说不用,告辞离开,后来也再没有回来过。
  在任何社会工伤事故都难免会有发生,大约所有国家都有工伤保护法。

在先进的国家制度下,这些法条执行起来尤其严格,因为工伤索赔法律是保

障***、维持社会稳定的基础之一。有法可依,就用不着每次事故之后都要

劳驾领导关心、首长发表指示之后才能使受伤的人得到原本应得的照顾。马

丁的发病算成工伤虽然勉强,他却也立刻得到照顾,照顾的程度无可挑剔。
  问题是,马丁并不因此满足,还要做进一步的追求。在他的这场追求中

,马丁可谓九年如一日,而且肯定今后还会继续努力。马丁追求的精神引用

一下“上下以求索”以描述其执着的程度大约一点不为过,他是名符其实地

在“求”,在“索”。单就追求而言,马丁可算是达到了极高的境界,因为

追求最难之处就在于持之以衡坚持不懈。然而,听了马丁的故事却又几乎肯

定不会有多少人倍受感动,奋起而效仿之。这大约就是马丁的故事中一个最

值得思索的问题:如此义无反顾,马丁的追求要达到的目标的到底是什么?
  工伤索赔,其重点当然在于赔。现代社会里,根据法律,人体受到的伤

害可以计算转换为财经单位,以一定的钱数付给受伤者,从而达到公平。一

开始我以为这就是马丁的动机与目的。然而,仔细想想,在马丁的索赔中,

增加收入却不见得是真正的目标,至少不是唯一的目标。即使能得到失能救

济,吃救济所能给一个人带来的收入也远比找任何工作所能得到的工资都低

得多。这笔帐小马丁即使算不过来,九年的时间也应该足以让人体会出吃救

济的滋味。可是,为了保证自己失能的资格,他却宁可不再找工作。由此可

见,马丁所有努力的中心目的大约不是一般俗人所求的钱财。可是,如果不

为了索赔,马丁为什么花大力气证明自己是个受了伤害的病人?病人角色能

给人带来什么?
  病人角色并不能增加净收入,所能带给病人的唯一权益是无须承担正常

社会角色必须承担的责任与义务(1)。和正常人相比,由于疾病对体力的

限制,社会对于患病成员的要求必须免除或是降低标准。马丁曾经参加过工

作,并且干的很卖力气。可惜,他所能尽到的努力不但不能让他获得相应的

承认,换来的反而是动辄得咎。试想,马丁所经历的这种极伤自尊心、却又

每天不得不重复的窘状大概只有在他患病住院的那一段时间里才有所缓解。

工伤使他成为大家注意力的中心,这种程度的重视此前此后大概小马丁都从

来没有享受过。因此,无论有意还是无意,小马丁的追求实际上是希望社会

永远将他视为病人,并因而降低标准接纳承认他的努力。马丁是在追求他心

目中的自我在社会中应得的地位,从而使自己的自尊心得到维护。
  按说,马丁追求的目标并不高,他的要求并无大损及他人。而且,马丁

的追求还实打实地可以算得上不接受命运并试图改变之,其本质相当于闹革

命,很需要勇气毅力。可是,马丁的“革命”却是大概注定不能成功,即使

曾经帮助过小马丁的医生现在也不再继续同情。作为医生,虽应有帮助病人

、同情弱者的天性,可是医生的本职同时又只能是治人以病,而绝不能致人

以病。这也就是马丁追求的可怜之处,革命要凭自己的努力,做到常人难以

做到的;而马丁实现他的目标的前提却是指望医生去为他做医生不应该做的

。马丁追求的是社会对他的接纳,可是他想象中自我与社会的和谐的条件在

现实中无法存在。更不幸的是,在这样一个无法实现的目标里马丁又寄托着

他人生的全部希望,与其说马丁是在追求有病,不如干脆说他是在做有病的

追求。
  问题是,当一个人的目标注定无法实现,却仍然知其不可为而为之,甚

至仍然将其视为自己整个人生的寄托,这虽然是马丁故事的内涵,却又正是

开篇屈原大夫诗句里所描述的境界。“路漫漫其修远兮,吾将上下以求索。

”人生长路,人人都在各自的路上求索。坚持求索固然不易,找自己应走的

路却是更难。黑暗之中,荧火之光也可以被当成指路明灯。无路可走的时候

,但凡能落得下脚便以为是条坦途。人生无奈,一个人所走过的路其实也就

构成了一个人的人生。尽管如此,人生仍然应该努力不使追求的过程成了追

求的目标。走自己的路本无所谓对错,但敢走常人不走的路除了需要具有超

常的勇气,再不能指望常人所能指望的帮助。于是,重读屈子的诗,除了在

汨罗江畔形容枯槁披发跣足的作者,我便还不免会想起满面红光、提着个黑

提包到处看医生的马丁,想起这世上许许多多执着地追求着的人们。感动之

余我不免会想,马丁故事中给人的借鉴是否就是屈大夫诗句令人感动的原因

呢?
  在华夏论坛连环诗会与诗友凑趣,曾有小诗一首纪念汨罗江五月。抄来

如下,就算是试图参透追求境界的感想吧。道是:
    千年醉醒论孤忠,
    万代糟哺颂高风。
    江鱼腹中悲共愤,
    龙舟桨下浊与清。
□ 读者投稿
刊登在 2005 华夏文摘 cm0508b.
小毛 @ 4/1/2008 23:51:03
 佛门弟子的心事——在美国作医生的经历
                •小 樵•
  学生时候有一个暑假我曾经夜宿九华山。初临名山不忍就眠,乃步出馆

驿闲走。是夜也,漫天横斜的星斗在夜空中拱起一轮皓月,一起把如水的清

光洒满山野。九华山上凉风习习,禽鸟息音,一条山涧哗哗的水声反衬得深

山月夜里一片四顾悄然。静谧空旷的山色使我的心下生出些清澈,于是乘兴

沿着依稀的山道信步走上山去。不期翻过一个山坡,山路忽转,来到一处寺

院。虽已很晚,山门里却是灯火通明,传出法器磬镪。
  我循声入得门来,只见佛堂中横置一条大红条案,案上香烟缭绕,烛光

摇曳。条案后边,蒲团上高高地坐着三位大和尚。僧人们的身形挡住烛光,

影子被投照放大到后面黑暗中更显巨大的佛像之上,构成一幅伟严的佛国气

象。大师们头顶金冠,身披紫红杏黄袈裟,双手合十,慈眉善目低合,拉着

长调高颂经文,显然正在行一场法事。两边一带各坐着些年轻头陀,敲打着

木鱼器物,齐声唱和。佛国世界里,活佛背依塑佛,一起居高临下地俯视着

尘世。案前暗影里有一群俗服的善男信女,匍匐在地,磕头朝拜,把沉浸在

凡尘之中的俗人的萎琐与渺小毫不加掩饰地呈现在佛的脚下。
  那以前我从未见过这种场面,猛然间被眼前庄严的气氛震慑,只落得躲

在佛堂大柱后面瞠视,大气都不敢出。不知是梵文深奥,还是徽音难懂,我

仔细听了半日,竟然一个字没懂,终究没弄明白当时行的到底是一场什么法

事。可虽然没懂,却就像世上凡事越不懂则越加令人崇敬一样,我心中的浮

尘一时间被佛国神威荡涤逮尽,身心被感召得几乎没了自持。只可惜当时我

尘缘未尽,虽然真产生了立刻冲出去贩依参禅的冲动,终于还是回到旅馆睡

觉。
  可自打那以后,佛门弟子、脱俗出世的高僧们的庄严形像却在我心中再

难以磨灭。多少年以来,每一邂逅披着袈裟的佛门弟子,我都仍然会情不自

禁的会在心底生出些恨不得退避三舍的敬畏,如同是在面对不染尘埃的明镜

台一般自惭形秽,因为我总会联想起九华山月下的那场法事,觉得袈裟之下

遮盖的都乃是可以在天国与人世之间施法的高僧,他们所持所处的是俗人如

我所望尘而概莫能及的心思与境界。
  等我真的有幸近距离地接触佛门子弟却已是差不多二十几年后的美国,

在S市政府的结核病门诊部为和尚一石法师看病。乍遇一石师傅时我的心中

也是顿时一片九华山,差点因为摸不清佛门弟子的心思而扰乱了医生在对待

患者时所应该时刻保持的距离与界限。
  S市移民数量大,结核病人数量也随之很大,因此政府出资专门设有结

核治疗中心。在这里结核患者不但不用自己花钱,每来就诊甚至还可得些补

助。这样做的目的是提高治愈率从而降低播散的可能性。结核门诊附属于总

医院下,归肺科负责,由肺科的医生轮流义务出诊。这天,轮到我出门诊,

正碰上病人特别多。几位Fellow同时接诊,候诊室里仍然几乎保持满

座。结核门诊的病人很多都是直接监测治疗(Direct Monito

red Therapy,DOT),处方开出以后,还有一系列的其它事

情需要安排,因此护士们也是忙得团团转。
  刚处理完一个病人,护士紧接着就塞给我下一个病人的病历,告诉说这

个病人见到我一定非常高兴。听她这么一说,又看她有点顾不过来,我叫她

去忙她的事,自己出去传唤患者。可我拿着病历端详半天,却怎么也看不出

这位病人究竟姓甚名谁,该怎么称呼。没办法只好再回头去找护士询问。护

士往病历上一指,说那就是名字,是中文,她还以为我一看就懂。看我还是

带点发愣的模样,护士转身自己去候诊室带病人。病历上,姓氏栏里有一个

字母Y,而名字栏下则仅有两个辅音,SH。
  我还在纳闷间,病人已随着护士进来。猛抬头一看,我的眼前不觉为之

一亮。来人挺轻的年纪,面白如玉,眉宇间很有几分气宇轩昂,两颗眸子闪

亮如星,嘴角微微含着些清高的笑意,身披褐色大氅,足踏麻鞋,摇摆着大

袖翩翩,大步飘然走近,一时间几乎让我觉得像是风雪之中三顾矛庐的刘玄

德迎面碰上了卧龙先生。稍定心神,聚睛望去,注意到来人头上烦恼青丝已

然全然剃去,我这才意识到,这位患者原来是位出世的高僧师傅,他身上披

的乃是袈裟,不是道袍。
  我从来没这么近距离的单独接触过出家人,何况这又是在一所异国的诊

所里,再加上骤然之间无法判断这是位佛爷还是仙姑,不知道该不该像和一

般患者初见时那样握手寒喧,弄得我仓促之间不免有些手足无措。慌乱之中

,我本已伸出去的手又缩了回来,不知道往哪放才好,只好就势放在了胸前

,嘴里几乎学着京剧里的角色唱出一声大诺。师傅见了,大概以为我是在施

礼,于是也是单掌扶于胸前,低声说道,“医师好!”师傅所言,竟然是标

准的台湾国语,虽然语调很是柔和却也不难听出肯定是男子的声音。我听了

心下顿时踏实了许多,忙不迭把师傅请入诊室入座。
  原来小师傅法号一石,这俩字按台湾的拼音就是Y和SH。一石告诉我

,他在台湾剃度受戒修行已经多年,两年前被佛门派来美国弘扬佛法。一石

介绍自己的故事,虽然声调平静,气定神闲,我听着却是如仰高山,肃然起

敬,而且敬意转深。很显然,一石年纪虽不大,被大老远的派出传经,他的

修行肯定已经相当深厚。一边听着,九华山的那场佛事的场面不禁又浮现在

我的眼前,我面前的这位和尚如果参加法事不就正应该是那居高临下、红袍

金冠的高僧?骤遇高僧,一边心下很希望好好讨教,一边又不敢多言,唯恐

自己无知造次,所以我就差不多只剩下听的份。
  可叹,一石虽早已修行得道脱离俗世多年,却仍然未能得到美国海关的

任何尊敬照顾,将他和俗人一般对待,也必须接受移民体检,而一检居然就

查出了肺结核。不仅如此,一石的病情还非常复杂而严重。痰培养发现,一

石所染的不是一般的结核杆菌,属于脓疡性分支杆菌(Mycobacte

rium Abscessus,MA)。MA与结核杆菌同属分支杆菌,

但生长快,并对许多一线抗结核药有耐药性,因此更加难治。治疗MA时只

能根据痰培养测试的抗结核药敏感度选择药物,一般必须把所有敏感药物全

部同时用上,用药时间则须根据病情发展而定,必须持续到痰培养阴性后再

继续治疗十二个月。为此,一石必须同时服用五种抗结核药物,他的疗程历

时已经两年。从一石的胸片上可以看出,可能因为治疗开始的晚,他的肺已

受到破坏严重。所幸现在一石的疗程已经完成,肺损伤虽然严重,却已经没

有活动性病灶,只留下多处巨大的空腔与钙化灶。而且,一石已连续三次痰

培养阴性。
  就这样,一石不远万里,来到美国,弘扬佛法不成,却一下子被查出重

病,隔离了两年,强行接受监督治疗。看完一石的病历资料,我又抬头重新

仔细打量一石。这才发现,他的面白如玉其实是贫血加营养不良而形成的苍

白。他两颊消瘦,太阳穴处皮肤像层薄纸,皮下血管的蓝色纹络清晰可辩。

他的两个发光的眸子其实正是中医所说的“阴虚”导致“虚阳上亢”的典型

表现。结核是一种慢性消耗性疾病,中国旧称之为痨病,过去英文则干脆称

之为Consumption(消耗)。
  我因心中怀着仰慕,而一石虽然身怀法力,英语却是不通,得以用乡音

交流也显得谈兴很高,所以互相寒喧多时,觉得交流甚欢。接着,我开始给

一石做体检。一石瘦骨嶙峋,肋间隙塌陷,听诊器头放在他的胸壁上甚至无

法平置。他的肺里几个大空腔间相互接通,使得肺内空气即使在呼吸间歇时

仍然在各空腔间继续流动,产生出的哮鸣音搀杂着正常的呼吸音通过空腔发

出共鸣,从听诊器传出来,听着简直就如同是鼓乐齐鸣一般。这又使我不由

地想起曾经看过的一个介绍九华山的电视节目。
  那节目说是随着社会主义经济改革开放,佛事也随着祖国的各行各业一

起兴旺发达,因此近年来九华山上涌现了许多大师高僧。其中有位高僧坐化

后结晶出舍利子,这是罕见的得道迹象。不仅如此,节目进一步介绍,说是

高僧得道的另一证据就是生前胸中能够发出异响,有似法器铿锵。解说员引

经据典,认为胸中的异响是西土仙乐来迎。这样看,同一石比,那位高僧很

可能是重度肺结核没得妥善治疗。按照电视的说法,一石如果是去了九华,

无疑会成为一位不折不扣的高僧。他不仅胸中能发出异响,所谓的舍利子大

概也不过就相当于那几处巨大的钙化结节。
  可惜此时我是医生在诊室里检查病人,不是在拍电视。无论我面前的是

否高僧,我仍然都必须头脑清楚地从医学的角度看待一石的情况。瞧着一石

重病之后、单薄衰弱的躯体,使人不难想象禅房深处、佛门弟子们的生活景

况:早晚青灯黄卷,古佛为伴,每日豆腐白菜,寡水粥汤,凭借日复一日的

清苦修行积聚下些真阳之气。可无论是什么高僧,修行到什么程度,仍然不

过是血肉身躯,一样逃不掉疾病的伤害,一样难以在结核病菌下保住肉身不

损。这样想着,我的心中不由地泛起了深切的同情,觉得自己有责任,应该

尽我所能帮助这位流落他乡、重病在身、同操华语的年轻出家人。
  很明显,不仅一石的健康已经被极度摧残,更重要的是,他的肺脏破坏

严重,功能贮备已经所剩无几。因此,要想改善或维持一石以后的健康,必

须对他残余的肺脏严加保护。保护肺功能最有效的措施就是定期进行健康体

检,在最早的时间发现结核复发或是任何呼吸道感染的迹象,并及时加以控

治处理。于是,我问一石他是否有自己的医生能为他作定期检查。
  “我一来美国就患病,那里会有自己的医生!?”不知为了什么,听我

这么一问,一石回答的口气一下子象是变了个人,神情显得略带着些警惕。
  听一石说他没有自己的医生,我告诉他,他可以继续按时来结核诊所复

诊,我可以继续作他的医生。按理说结核门诊只处理结核病人,结核治愈后

,病人就不应该再来这里免费就医。但一石的情况虽然已经没有活动结核,

把他算作结核并发症总归也说得过去。
  不料一石听了我的话不但不领情,谈话口气里却反而完全失去了刚才那

般的欢愉。他把头摇得像播浪鼓,急急忙忙地一连说了七、八个不用。
  我以为一石是不愿意给人添麻烦,于是试图向他解释他肺损伤的严重程

度与今后如果发生并发症的后果。我告诉一石,既来之,则安之,我反正也

要定时出门诊,多看个把病人不算什么。
  一石却显得越发不耐烦,对我的耐心解释只是敷衍,只顾一个劲儿地逼

问他的结核到底还算不算传染状态。听我说他的结核可以算为治愈,一石立

刻严肃起来,正色告诉我,我应该给他签署治愈证明。
  我告诉一石我不是不可以给他签署治愈证明,但他应该继续看医生,而

结核治愈证明一开,他就不能再来这里看病。
  一石听了竟然真地激动起来,嘴角的微笑几乎变成了冷笑,苍白的脸上

甚至随着泛起了潮红。“医生,贫僧原本没想来看什么病!”
  一石的反应不仅完全出乎我的预料,简直弄得我越发的摸不着头脑,不

知道他是什么意思,为什么我的一番好意却换得他这样受刺激般地极力抵抗

。但我也不难看出,一石是确实再不想继续来结核诊所,更不消说是来看某

个具体的医生。于是,我给一石签署了他的病情证明。送走一石,我的心里

除了纳闷,难免也隐约感到几分不欢而散的不乐。
  快下班时候,一天的病人已经处理完毕,诊所里总算安静下来。护士拿

来我所经手的病历让我整理签字。一大摞病历,最上面的就是一石的结诊报

告。一石莫明其妙的态度改变仍然让我心里有些不解。我一边签字,随口提

起我本想让一石继续来诊所复诊,可不知为什么他却不愿意来。
  不料护士却是一点不含糊:“他当然不会愿意!”
  我一下子被激起了好奇,连忙追问为什么。原来,结核诊所只是对美籍

公民或永久居民才免费,而一石每次就诊的诊费药费都是现金支付的。一石

刚开始就诊时,医生告诉他结核治疗大概需要九个月,后来诊断进一步明确

后,疗程一拖再拖一下子拖了两年。
  听了护士的解释,我才算大概明白了一石态度忽然转变的原因。想想对

话里可能潜在的前因后果,我不禁摇头叹了口气。试想,我带些强迫似的要

一石继续复诊因为我假定他的就诊是免费,再想不到我虽然是出于一片好意

,实际上却是在鲁莽的强人所难。
  一石已经离去,我可能永远不会有机会向他解释我的动机。所幸我已经

给他签署了证明,并没有坚持再让他来复诊。可是,更令人叹气的是,一石

是位出家人,即使不至驽钝如我又有谁能想到,这金钱万能的资本主义居然

能把个世外高人也给逼出一付经济头脑呢?
□ 寄自美国
刊登在 2006 华夏文摘 cm0604a.
小毛 @ 4/1/2008 23:51:36
即使不成功——在美国做医生的经历
                •小 樵•
  美国是资本主义制度。在这儿,一个人的身价,也就是挣钱多少,被毫

不加掩饰地用来衡量一个人是否成功。“成功”也曾是我当年决定考医生的

一个主要动因,做临床工作工资可以增加许多。等真进了临床以后才知道,

工资再高终有上限;在美国做医生真想得到高收入必须开业行医,自己当老

板给别人发工资。这是资本主义的本质,只有当老板才能占有剩余价值。资

本主义的腐蚀力着实不可低估,就连我们伟大祖国一旦开放,多少年文化积

累、思想教育所搭起来的情操架子便等不及般地随着满世界的老房子一起给

拆得七零八落。赚钱,无论在谁,都绝再不属于羞于启齿的行当。可是,偏

偏在我所在的美国资本主义大学医院里,医生开业却极不受尊重,甚至干脆

就跟开饭馆的地位差不多。这让我对今后事业的选择犹豫良久,虽然“成功

”的愿望依然强烈,心下总归不免犯嘀咕:我对开饭馆一无所知,也着实不

想当个饭店老板;可是,走到哪儿医生也无非看病,说得太邪乎也许只不过

是知识分子假清高?
  已经快毕业了,我仍然拿不定主意,但各种招募工作却已经开始。我们

学校附近地区的开业医生每年都会到我们学校里招人。有一组威望极高的肺

科医生团组(group)业绩非常成功,他们的诊所占了整一层楼,下面

雇员就二十多人,包办了一所中型医院的所有肺科和ICU的业务。他们给

出的条件极其丰厚,第一年的保证收入就比当地同专业的平均工资还高,而

且做够两年就可以升为业主。可惜我们学校肺科每年毕业六名,却从来没人

应聘,因为人人都雄心勃勃要搞学术当教授。
  说来惭愧,虽然我的事业心同样强烈,却又委实无法断然抗拒如此优厚

待遇的诱惑。穷怕了,谁不想成功呢?再说,这是一组美国正牌大医师,一

点不像开饭馆的。不料,去找我们科里一位教授征求意见,他听了我的意向

后,却很严肃地告诫我千万不要冒然行事。他提醒我,想成功不算错,可我

虽然从医学院毕业多年,其实没出过校门,恐怕不见得能适应外面世界的行

事方式。这位教授不光和我比较熟,而且和我要去的团组的一位资深成员同

过学。教授的忠告不能不听,我决定不马上签约,先去做一些周末代班,试

试再说。
  开头几次相安无事,治病救人得心应手,没有什么不习惯。这组东家也

确实爽快大方,一个周末付给我的钱比我作fellow一个月的工资还多

。我已经觉得再没有其他什么需要考虑的了,却遇到了W太太的病例。
  那是一个周六的上午,我刚把内科ICU的工作处理完,就被外科IC

U传呼。二床的W太太发生癫痫,两眼上翻,牙关紧咬,不醒人事,全身抽

搐不止。W太太七十一岁,头天刚做了开颅手术,头上还缠满纱布。控制住

W太太的情况,我开始研究W太太的病历,看看她是为什么做的开颅手术。

癫痫不难处理,重要的是必须努力找出原因,以防复发。
  W太太的诊断是肺癌脑转移,而这次所做的是脑转移肿瘤块的切除。
  作为一名肺科fellow,W太太的病例立刻勾起了我的兴趣。这是

一个值得拿到医院范围肿瘤会诊会(Tumor Board)上讨论的病

例。肺癌出现脑转移,分期便属于四期。四期是肿瘤分期最晚的一期,因为

肯定不能切除干净、痊愈已经无望,所以治疗的目标就随之变成了缓解症状

,手术不再属于考虑范围。可是,文献中曾有报导,只有一种情况下,即肺

里只有一个原发病灶、转移也只有颅内一处,此时如果切掉颅内转移肿块似

乎可以延长病人寿命。
  这种单一转移是一种很不常见的情况,我以前只是听说过。这种情况下

实行手术切除转移灶,在当时更是远未形成定论的经验报告,对于临床常规

充其量只有参考价值。眼下,W太太的诊断是肺癌转移却又进行了开颅手术

,一定是属于这种情况。真没想到,这里的医生不仅已经对最新文献知识有

所了解,而且还早已付诸实践,显然这里的医生处理这种情况早有经验。虽

然这里只是一所社区医院,居然我一来就见到了在教学医院受训多年都没有

见过的病例和病例处理,所谓深山大泽常为藏龙卧虎之地,实非虚言。
  我立刻找来W太太的胸腔与头部的CT扫描片子,想见识一下这种不常

见的临床情况以加深自己的记忆。大大出乎我的预料,W太太的CT图像跟

我想像的不完全是一码事!W太太颅内的肿块只有一处,可她肺里的肿块却

不止一处,而是一共有三处,三处大小都差不多,一个在左下肺,另外两个

在右肺。更重要的是,肺内三处肿块的大小又都和颅内被切除的那个肿块差

不多。
  就像是在教学大查房时听到个有挑战性的病例一样,W太太的情况顿时

将我的专业好奇心全盘激活。根据现有情况,W太太的病例很值得仔细分析

思考。脑、肺和肝是几处几乎在所有肿瘤都最常见的转移部位。既然现在病

人肺内病灶不止一个,而且肺内和颅内肿块大小差不多,提示她的肺部和颅

内的肿块可能同属转移灶。也就是说,W太太肿瘤的原发部位有可能根本不

在肺部。
  临床做多了,一切都变得如同常规,处理病例成了例行公事,这是纯临

床工作最让人厌倦的地方,也是有事业心的医生不愿意到非教学社区医院工

作的主要原因。那时我还是一名没出校门的fellow,碰到这么一件需

要动脑筋的病例,立刻就看成是一个难得的挑战。W太太肿瘤的病理分类是

腺癌,而胃肠道和妇科附件如乳房、卵巢是妇女腺癌最常见的原发部位。开

颅手术以后癫痫发作,头部CT是必须做的。我立刻开下医嘱,除了为W太

太做头部CT外,还加上了腹腔与盆腔CT扫描和乳房图像。
  接下来一天我的心情一直处于期待状态之中,惦记着W太太的病例,觉

得腹、盆腔CT扫描很可能会有新发现。等处理完所有病例,已经晚上快八

点,放射科一直没有来电话。离开医院前,我专门绕到放射科追踪W太太的

CT结果。W太太的头部没有血肿、中风或脑水肿的迹象,因此没什么必须

马上处理的情况。可是,不知怎么搞的,W太太的CT照片只有头部扫描,

没有包括腹腔或盆腔。
  我以为自己疏忽,CT医嘱上没写清楚。时间已经很晚,放射科的医生

早已下班,再说腹盆腔CT检查要看的情况也和头部的不同,不是那么紧急

,我也就下班回家,未予追究。
  第二天是星期天。我心里惦记着W太太的事,一早先去外科ICU查看

。W太太恢复得很好,可一看W太太的病历,发现头天的那些腹、盆腔检查

之所以没做是因为NS医生把医嘱改了。NS是脑神经外科医生,W太太是

他的病人,开颅手术就是NS医生做的。
  背后改动其他人的医嘱不是件随便的事。我立刻通过医院接线生传呼N

S医生。NS医生也在等我的电话,上来就非常客气地感谢我头天帮他处理

W太太的癫痫发作。NS医生当然知道我找他的原因,没等我问,便抢着解

释头天因为有急诊叉开,没有及时通知我。然后,他反问我说,病人表现是

癫痫发作,做头部CT就可以了,为什么还要检查腹腔和盆腔?
  听了NS医生的话,我意识到有欠考虑的其实首先是我自己。头天我给

W太太做CT检查并未事先通知NS医生,而NS医生是病例的主管医生。

我连忙道歉,然后大致介绍了我的思路。我认为W太太的肺内病变和脑内病

变大小相似,因此它们的性质可能也相似,都是转移灶,而原发的病灶可能

另有其所,很可能在腹腔或盆腔。
  听了我的分析,NS医生承认他其实并不知道文献报导的经验,然后说

是要想一想。NS医生沉吟良久,半天不出声。我一边端着电话等回话,一

边暗自猜测NS医生在想什么,脑子里不由地想起了一个玩笑。医务界里互

相调侃,说是对于神经外科大夫来说,大脑的主要用途是感觉疼痛(To 

a neurosurgeon,the principal func

tion of the brain is to feel the 

pain);不知道我现在碰上的这位神外医生,是不是应该算作懂得大脑

的更重要的功能?
  好容易NS医生才开了口,可他仍然不同意给W太太做腹、盆腔CT。

NS医生告诉我不用担心,周一他会请肿瘤科医生会诊,商量该怎么办。
  我觉得NS医生像是有隐情,但我又并不认识他,甚至从来还没有跟他

见过面,难以理解他会有什么苦衷。我试着坚持说,即使请肿瘤科会诊,第

一步要做的必然也是CT扫描,何况CT扫描并不是什么需要权衡利弊的大

检查。
  看我难以理喻,NS医生告诉我,介绍W太太去做开颅手术的其实是位

肺科医生,是我正在替值班的团组成员,也就是我的老板之一。
  显然,NS医生的临床决定中多了一层考虑,而这一层是我根本没有想

到的。我答应先不急着做CT,反正就是腹、盆腔里真有病变也不会耽误在

这一两天。我告诉NS医生,我会在交班时告诉我们肺科的人,由他们去安

排做CT。
  一个周末过去不表。回到学校,见到我们科那位教授,我和他聊起了W

太太的病例,请他猜CT扫描会发现什么。我逗他说,你看,开业行医也可

以遇到很有意思的病例。
  不料,教授的反应很是干脆。他告诉我,W太太的腹盆腔CT肯定不会

做。
  我一怔,忙问为什么。我不相信,难道还有人会诚心掩盖过失?
  教授微微一笑,没有CT,哪里会有过失需要掩盖呀?再说,即使再发

现另一处肿瘤,对病人又有什么益处呢?
  可惜,我是一脑子书生气难以开窍。教授这么一个点拨,既带点儿高深

莫测却又故意不予完全点破,把我弄得如坠烟雾。我嘴上恍然大悟似地应承

着,心里不得不暗自重新审视一番在W太太病例中自己究竟做了些什么。
  确实是,即使做了全身CT,发现了另外的肿瘤原发灶,对于病人又有

什么实际意义呢?肿瘤的预后主要决定于转移,无论转移到脑,还是脑加上

肺同为转移灶,肿瘤的分期都是四期,预后无大不同。这样看,CT检查如

果真有新发现,其实际意义就只剩下了证明病例中有关医生判断有误,导致

手术指征不明确。现在手术已经做完,没有严重并发症,而且从减少肿瘤细

胞总数的角度上讲手术也不能说一点儿没有益处,应该多少有利于今后的化

疗或放疗。
  这么一想,我才意识到自己这儿干了件大事似地激动半天,觉得好像很

会动脑筋,其效果却是无助于病人,而只会开罪老板和同事。一件事如果丝

毫无所得,却肯定有所失,还有什么意义非要去做呢?
  想到这儿,我觉得心里平静了许多,对W太太的病例也一下子从热情好

奇变成了实际的考量。既然CT没必要做,自然也就没必要去追问其结果。

我发现这么一想,自己实际有一种如释重负的感觉,原来心中也吃不准该不

该去追问CT有没有做,是什么结果。
  过了两周,我再去那所医院值周末班。把ICU病人看完,我来到医生

休息室用午餐。这时已快下午两点,休息室里没别人,只有一部开着的大电

视正在转播篮球赛。我正吃着饭,门一开,走进一个人来。来者是位年长的

医生,身上穿着刷手衣,大概刚下了手术台。看见我在屋里,他满脸微笑着

打了个招呼,“Late lunch too(午饭也晚了)?”
  我也笑笑,算作回答,替他拉开一把椅子。老医生挨着我坐了下来。没

等寒喧,我们互相看到了名牌。这位就是NS医生。
  虽然当初已经算是曾经想通,没想到我却还是见猎心喜不争气。骤见当

事人,我的脑子里立刻又闪出了W太太的CT,又涌起了希望知道结果的好

奇,好奇的程度和当时一样地强烈。可面对资深的NS医生,说不清什么原

因,话到嘴边,却又跟着一口可乐,一块儿活生生地咽了下去。NS医生跟

我打过的交道只有那次处理W太太的病例时的电话通话,可认出我以后,他

脸上的注意力却已经马上转移到了电视里正在转播的比赛,没有一丁点儿要

讨论病例的意思或兴趣。不用说,W太太的CT肯定没有做。
  聊了几句篮球,我起身告辞去看病人。
  那天很忙,顾不上对与NS医生见面的情景非常在意。而且W太太已经

出院,说明她至少没有再癫痫发作。可等事后消停下来再想起与NS医生的

邂逅,我才发现那口可乐咽得其实非常困难,一想起来嗓子里就好像还有一

种噎着了的感觉。因为事情关系自己的未来,我自然不免要反复斟酌、仔细

想过。也许,病例处理过程中的来龙去脉,就包含着一名医生选择自己事业

路程所应考虑的因素。
  对于这个病例的处理虽然我当时也似乎曾经想通,也觉得同事们的决定

都有道理。可是,为什么我最初却连想都没有多想就开出了CT的医嘱?后

来真见到了NS医生,我脑子里立刻涌起的念头也仍然是那个搁了浅的CT

,难道是我自己直觉里对是非轻重的判断有问题?很显然,如果我和同事们

思维行事方式有所不同的话,这里就是关键之所在。
  如果是在教学医院查房讨论病例,CT是肯定会做的,这是进行病例讨

论时必然面对、也必须回答的问题。在教学讨论中,大家面对病例,没有别

的因素需要考虑。学术式的讨论就像是在考试,正确答案往往黑白分明只有

一个,正确与否只与学术有关。我的动机正是想要弄清楚病人的病情,对于

这么做会对病情以外的成分产生什么影响都未多加考虑。而NS医生的决定

则相反,几乎什么都考虑到了,惟独被忽略不计的倒是病情本身。NS医生

的决定,完全可以说也考虑到了病人本身的实际利益,因为如果W太太能够

理解其中的医学考量,也很可能同意不做CT。可是,如果W太太真能对医

学决定有自己的见解,她更肯定不会同意做开颅手术。而且,几乎无庸置疑

,如果腹盆腔CT的考虑发生在开颅手术之前,肯定不会遇到那么大的阻力

。因此,不做CT的决定因素是因为开颅手术。
  然而,开颅手术做得很不错,并未对病人造成伤害,对一位晚期癌症患

者的预后至少不应该有很大的不良影响。况且,即使手术指征不明确,最后

决定实行手术的是神经外科的NS医生自己,不是把病人介绍给神外的肺科

,而NS医生并不否认自己对手术指征没有明确把握。我相信,如果CT结

果真地会改善病人预后的话,无论哪位医生也不至于故意阻拦。可是,虽然

NS医生当时也许没想这么多,他不同意做CT确实是有所顾虑的。假如不

做CT是为了有所遮掩的话,所保护的究竟是什么?
  真正得以保护的是同行之间的尊重。所谓同行尊重在中国传统眼光里也

许就只是给同事留面子,但在开业医生之间意义却远不止如此。美国传统并

不非常看重面子,医生之间也常为自己或别人的疏失而自嘲或玩笑,这种作

风被看作是幽默,是洒脱。然而,开业医生同行之间的相互尊重却是决定开

业行医是否能够成功至关重要的因素。设想如果一位内科医生管下的病人需

要手术,有若干外科医生可供选择,他会把病人送给谁呢?此时,对某位外

科医生的医术医道虽然不会完全不加考虑,决定的因素却肯定是谁是对内科

医生本人最为“尊重”的的外科医生,因为这位外科医生同样也会反过来,

把需要内科医生的病人推荐给自己。一位开业医生的成功与否取决于自己病

人数量的多寡,而医生间的推荐(Referral)乃是病人的最主要来

源,比广告、口碑都重要得多。不使同行向自己推荐病人的过程出现任何负

面因素,这大约才是W太太病例处理中被加倍小心呵护的核心成分。所谓和

气生财,古今中外各行各业略同,开饭馆和开诊所之间也就因此有了可比性


  一旦行医里搀进了经营性质的考虑,同行之间就多了一种商业的伙伴关

系。这在美国医务系统,尤其是开业行医里,已是不争的事实。为此,美国

内科学术委员会(American Board of Interna

l Medicine,ABIM)在对会员进行同行评价时有两个貌似一

致、其实却是完全不相交的问题:1)你是否与此医生互相推荐病人?2)

你是否会把自己的家人推荐给此位医生?互相推荐病人是商业伙伴的合作,

伙伴间的专业评价会打折扣;而推荐家人才是真地认为对方是位好医生。这

种区分在大学医院里就没有必要,因为教职医生的收入都是基本固定的工资

。在ABIM看来,两者却没法当成一码事,因为大部分的会员是开业的医

生,而清楚地区分两者是开业行医成功的一个重要保障。但ABIM并不认

为行医被赋予商业性质属于不可接受,因为只要社会制度完善,对个人利益

的追求将会转化成为社会前进的动力。
  可是,很显然,行医商业化以后,医学里面就不可避免地会搀杂进来非

医学因素。在对重大决定做出利弊权衡时,非医学因素不但必须加以考虑,

其份量甚至往往超过了医学本身,有可能使得专业的原则受到动摇,从而使

医学的质量受到影响。一般来说,这种矛盾不是大问题,因为病人和医生的

利益在大多数情况下是一致的。可是,在特殊的情况下,比如在W太太的C

T问题上,证明了病情有可能损及医生的利益,此时,医生是否应该追求病

情的真实诊断就只能仰仗职业的道德。可惜,在真实社会里,良心道德对于

人只能作为精神的提醒,永远不足以形成对行为的约束。
  好不容易把W太太病例中复杂的因果缘由整理一遍,其艰难程度对我来

说甚至已远超过考医生。问题牵涉到作为一个医生,拟或任何的专业人员,

应该把什么当作自己专业决定的底线。这不是一个容易回答的问题,但却又

像一个人的职业选择一样,只有自己才能决定答案的对错。此病例的决定原

本简单,之所以变得艰难复杂,其实就是因为专业决定里面搀进了非专业因

素。既然艰难到如此地步,我也就从而知道了应该怎样选择自己的将来。人

不一定能肯定自己可以做好什么,但避免去做自己肯定做不好的同样可以是

明智的选择。
  于是,尽管那是一组很好的同事,那是一份很好的工作机会,我最终还

是决定没有签约。既然开业行医是医学与非医学的结合,既然做一个什么样

的医生可以是自己的选择,我决定选择做一个尽量专心于医学的医生,即使

不“成功”。
□ 寄自美国
刊登在 2006 华夏文摘 cm0608d.
pc @ 4/1/2008 23:55:35
专业人士
LH @ 4/3/2008 14:34:54
看完了三段,其余留着以后看
dr @ 7/30/2017 8:51:08
精致

看帖要回帖...


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如果我安静下来,游手好闲,虚度时光,那就让我马上完蛋!
如果你能谄媚我,诳骗我,使我自得其乐,如果你能用享乐把我哄弄——那就算我的末日来临!
我争这个输赢!
                --------浮士德


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